面向托管长期服务和支持(MLTSS)

    • 辅助生活
    • 认知疗法
    • 社区居民
    • MLTSS个人护理助理
    • 护理机构
    • 职业治疗
    • 物理治疗
    • 私人值班护理
    • 喘息服务
    • 结构化日托
    • 支持的日托服务

    • 照顾者/参与者培训
    • 家务服务
    • 社区过渡服务
    • 家庭支持性护理
    • 送餐上门
    • 药物分配装置
    • 非医疗运输
    • 个人应急响应系统
    • 住宅的修改
    • 社会日间服务
    • 车辆的修改

    • 成为新泽西州的居民
    • 符合资格:
      • 年龄65岁或以上
      • 65岁以下残疾人士或失明人士*
    • 符合财务资格
    • 符合临床资格

    *由社会保障局或新泽西州定义。

    • 县福利署(社会服务委员会)
    • 县区老龄事务管理局
    • 老龄化和残疾资源连接(ADRC)
    • 社区选择选项办公室(OCCO)对MLTSS计划的注册做出最终决定

    • 必须完成证书申请并签署MLTSS合同吗

    • 呼叫MLTSS提供商服务:1-855-777-0123
    • 登录NaviNet.net
    • 在Plan C欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册entral下拉菜单中访问Horizon NJ Health
    • 点击资格及福利，然后选择资格及福利查询

  • MLTSS会员身份证
    • 与其他成员一样确认资格

    • 会员服务:1-844-444-4410
    • 与成员Care Manager的连接
    • 专门的呼叫中心团队
    • 护理协调员，以促进服务和医疗问题

    • 所有会员都将被指派一名护理经理。
    • 将与会员和护理人员共同制定个性化护理计划。
    • 护理计划将每90天或当成员的情况发生变化时进行复查。

    • 州管理护理组织医疗补助合同(第9.10条)将严重事件定义为:"涉及成员的护理、监督或行动的事件，具有不利性质或可能对成员或其他人的健康、安全和福利产生不利影响。欧宝综合app严重事件还包括发生在工作人员或个人身上或影响设施/机构/学校运作的情况。
    • 所有签约的MLTSS和完全综合双合格特殊需要计划提供商都有责任在发现重大事件后的一个工作日内，将“重大事件报告指南”表格传真至欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载1-609-583-3003．
    • 访问关键事件报告指南，请访问欧宝娱乐app苹果版下载horizonNJhealth.com/cireportingguide．
    • 关键事件的初步报告必须在发现后的一个工作日内作出。
    • 订约供应商必须立即采取步骤，防止对任何和所有成员造成进一步伤害，并应对成员的紧急需求。
    • 发生严重事件的供应商必须进行内部严重事件调查，并在15个日历天内通过传真提交调查报告1-609-583-3003．
    • 提供商仍然需要在必要时向适当的国家实体报告事件。

    • 授权是在护理计划达成一致时创建的
    • 一旦确定并确认了服务提供商:
      • 授权完成
      • 供应商人口统计数据已确认
      • 确认服务的开始和结束日期
      • 所提供服务的类别将会列明
    • 授权号码传真给提供商

  • 检查事先授权请求:

    • 访问NaviNet.net
      • 参观地平线新泽西健康欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册计划中心
        • 选择报告调查然后,
        • 行政报告然后,
        • 授权汇总状态报告
      • 调用1-800-682-9094

  • 否认

    • 通知提供者
    • 通知信包括上诉权利的细节

    上诉可以口头或书面提出

    点对点的讨论

    • 医务主任可致电1-800-682-9094 x89469
    • 加快上诉
      • 成员的健康或健康处于危险之中
      • 时限:72小时内口头及书面通知
    • 标准提供商申诉:20个工作日内书面通知
    • 有关拒绝或上诉的问题的申诉热线:1-800-682-9094 x89606，提示2

    • 提交和付款的最快方式。
    • 提供提交索赔的电子证明。
    • Trizetto贸易伙伴解决方案(TTPS)
      • Horizon NJ Health接受的首选电子索赔提交。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载注册Trizetto请拨打1-800-556-2231。
      • 将所有电子索赔提交给地平线新泽西州健康电子数据交换(EDI)付款人号码2欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册2326。
    • 必须包括新产品导入号和分类代码。
    • 联络EDI技术支持热线
      • 电话:1-800-556-2231
      • 电子邮件:ttpssupport@cognizant.com

    • 确保准确付款。使用医疗保险和医疗补助服务中心1500索赔表提交索赔
    • 必须包括新产品导入号，如果适用的话
    • 必须包括分类代码(请参阅提供者管理手册)
    • 邮件:
      欧宝体育登录注册
      理赔处理部
      邮政信箱24078
      纽瓦克，新泽西州07101-0406

    • 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health每周支付两次索赔
    • 电子资金转移(EFT)和电子汇款通知(ERA-835)通过Emdeon
    • 报名Emdeon, EFT，打电话1-877-461-9605
    • 欲了解更多信息，请访问horizonNJhealth.c欧宝娱乐app苹果版下载om/EFT

    • 在线
    • NaviNet.net
      • 在Plan C欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册entral下拉菜单中访问Horizon NJ Health
      • 点击索赔管理，然后选择索赔状态查询
    • 通过电话:1-855-777-0123

    • 所有索赔上诉:
      • 必须在horizonNJhealth.com提交银行和保险部门(DOBI)要求的索赔上诉申请表欧宝娱乐app苹果版下载
      • 必须有一个单独的索赔上诉申请
      • 必须在拒绝或最终索赔之日起90个日历日内提交(Horizon NJ Health福利解释之日)欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
    • 不能提交的内容
      • 更正声明
      • 利益协调(来自主要承运商的EOBs)
      • 首次提交申索
      • 推荐
      • 未决的索赔
      • 发票

    上诉人员没有调整索赔的能力。

    • 使用非参与提供商需要事先授权
    • 索赔上诉将在收到之日起30个日历日内解决
    • 如果索赔因被推翻的索赔上诉而被调整，调整将在上诉决定书发出之日起30个日历日内完成
    • 上诉答复/决定应传真给医疗机构(如果Horizon NJ Health有医疗机构的传真号码)欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
    • 邮件索偿上诉对象:
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      注意:索赔上诉部
      邮箱63000
      纽瓦克，新泽西州，07101
    • 或传真:1-973-522-4678
    • 使用NaviNet检查上诉状态

    • 提供商服务应该是您的第一个联络点，电话是1-800-682-9091。
    • 如果你对索赔裁定不满意，可以提出上诉。有关上诉程序的更多细节，请参阅下一张幻灯片。
    • 只有利用Ancillary&MLTSSClaimResolutionTeam@欧宝娱乐app苹果版下载HorizonBlue.com当提交大型索赔问题时，即具有相同拒绝代码的索赔，而您已经用尽了所有其他途径来解决您的索赔问题，提供商服务和上诉。包括提供商服务参考编号和/或上诉编号(如适用)。
    • 一旦邮箱团队收到您的电子邮件，您将收到自动生成的回复。在收到回复后的7到10个工作日内，您将收到用于跟踪您的项目的申请(REQ)编号。
    • 一旦建立了REQ并对项目进行筛选，邮箱团队将为解决方案提供估计的周转时间。
    • 如果您在发送最后一封请求REQ状态的电子邮件后30个工作日内没有收到回复，请在电子邮件的主题行中发送“升级”字样的电子邮件。
    • 这将提醒邮箱团队进行调查。
    • 请确保发送到邮箱的所有电子邮件的主题行中包含您的实体名称和TIN。

    邮箱团队和高级管理人员正在一起工作，以稳定邮箱并确保流程到位。

  • 索赔查询必须首先发送到提供商服务1-800-682-9091

    要求上诉

    • 当医生，设施或医疗保健专业人员不满意索赔支付，包括确定，及时付款或没有付款地平线新泽西健康，他或她可以提出索赔上诉，如本文所述。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
    • 所有索赔上诉必须在由DOBI创建的适用上诉申请表上发起。
    • 上诉必须在医生、机构或医疗保健专业人员收到付款人的索赔决定后的欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册90个日历日内由Horizon新泽西健康公司收到。
    • 要提出索赔上诉，医生或医疗保健专业人员必须通过以下方法之一将上诉申请表(可在horizonNJhealth.com/forproviders上获得)和任何证明文件发送到Horizon NJhealth:欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
      • 传真:1-973-522-4678
      • 邮件:
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        收信人:索赔上诉
        邮箱63000
        纽瓦克，新泽西州07101-8064
    • 重要-请不要将医疗记录与行政索赔上诉一起发送。可提交证明文件，例如及时存档的证明。在提交上诉之前，请遵循《提供商管理手册》中规定的所有适当程序。
    • 请注意，更正后的索赔要求应发送至:
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      理赔处理部
      邮政信箱24078纽瓦克，新泽西州07101- 0406
    • 这些索赔不应通过上诉程序提交，除非原始提交被认为是正确的。
    • 这是最终决定。
    • 辅助/MLTSS索赔解决小组:Ancillary&MLTSSClaimResoultionTeam@欧宝娱乐app苹果版下载HorizonBlue.com

    • 提供商数据更改请求可提交至以下电子邮件地址:ProviderFileOps2@欧宝娱乐app苹果版下载HorizonBlue.com
    • 请使用带提供商抬头的信纸提交申请，概述所需的更新，并提供其他文件(W-9, HIPAA 5010等)。
    • 不准确的信息可能导致:
      • 提交推荐的问题
      • 索赔拒绝和付款延迟
      • 付款发送到错误的地址
    • 要求更改信息表格:发送一封信(抬头)到:
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      收信人:提供者文件操作(HL-03)
      美国大道1700号
      新泽西州潘宁顿08534

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    • 索赔状态摘要
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    • NaviNet客户服务:1-888-482-8057

    • 是MLTSS护理经理会见成员，他或她的家人和/或照顾者，讨论拟议的护理计划的过程。
    • 法团考虑到:
      • 会员个人经历及生活方式偏好
      • 功能限制和能力
      • 支援系统(正式及非正式)
      • 财务状况
    • 护理经理与成员合作探索各种选择，以创建以人为本的护理计划。
    • 医疗机构必须明白，会员有权选择医疗机构。

  • 提供者应通过以下方式展示其文化能力:

    • 对成员进行评估，并在病历中记录护理中存在的文化和/或语言障碍
    • 从会员、家庭和/或社区资源中寻求信息，以帮助服务和回应文化和种族多样化的会员和家庭的需求和偏好
    • 展示反映成员和家庭文化和种族背景的图片、海报和其他材料
    • 在等候区提供反映不同文化的杂志、小册子和其他印刷材料
    • 了解民间和宗教信仰可能会影响家庭对疾病、疾病、死亡的反应，以及他们对出生时残疾不同的孩子的反应和态度
    • 要明白，家庭单位在不同的文化中有不同的定义
    • 如有可能，尽量聘请双语人员或受过培训的人员担任翻译
    • 要明白，一个成员和/或家庭在英语水平上的限制绝不能反映他们的智力水平