预付编码审查文档请求

报销政策:

预付编码审查文档请求

有效日期:

2023年3月1日

目的:

为专业人员和所有门诊设施索赔提供预付编码验证审核要求。

范围:

产品/计划包括:

  • 欧宝张信哲登录新泽西FamilyCare /医疗补助
  • 完全综合双重资格特殊需求计划(FIDE-SNP)

政策:

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health或其指定人员可对提供给我们会员的服务进行付款前编码验证审查。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health或其指定人可以在预付款编码验证审查期间要求医疗记录,以帮助确保我们处理索赔的准确性。

医疗服务提供者必须在25个日历天内就确定为预付款审查的服务提交所要求的医疗记录。如果Horizon NJ Health或其指定人员在25天内未收到所要求的记录,则服务将因未能提交所要求的医疗欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册记录而被拒绝。

索赔审查可能需要文件的类型包括但不限于:

  • 国家正确编码倡议(NCCI)修饰符
    附加在医生和门诊医院医疗保险和医疗补助计划声明中的修饰符绕过旨在防止因不适当的编码组合而付款的代码对编辑。

  • 全球手术包修改器
    附加在手术程序代码后的修饰词,绕过特定的手术后时期,在此期间,由实施手术的医生提供的与手术程序相关的某些服务将包括在手术程序代码的付款中。

  • 外接程序代码
    在没有主要过程的情况下,不符合报销资格的过程代码。

  • 跨提供商副本
    跨提供者重复发生在多个提供者在同一天为同一患者提交了同一服务的索赔。

  • 未绑定的代码组合修饰符
    附加到过程代码中的修饰符,绕过与代码组合的适当计费相关的编辑。

  • 评估和管理代码以修改符25计费
    将修改符-25附加到评估和管理过程代码中,可以绕过允许同一从业者或提供者在一天内只考虑一个E&M代码进行报销的索赔编辑。

过程:

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health或其指定人员将提交一份书面的医疗记录请求(如适用),说明提供者有25天时间提交所要求的文件。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将在书面请求后25个日历天内未收到所请求的医疗记录时拒绝服务。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将在医疗记录不支持计费服务时拒绝服务。

限制和免责条款:

尽管有上述规定,所有付款决定均受所有其他适用限制的约束,包括但不限于以下限制:

  • 受益的局限性;
  • 任何适用的提供者参与协议的条款;
  • 例行的索赔编辑逻辑,包括但不限于附带的或互斥的逻辑;
  • 医疗的必要性;而且
  • 适用法律、监管指导、政府规定,以及地平线新泽西卫生与新泽西人类服务部、医疗援助和卫生服务部之间的托管医疗合同条款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载欧宝综合app

历史:

2022年6月30日:政策批准