不同程序服务修饰符(59,XE, XP, XS, XU)

有效日期:2021年3月15日
更新:2022年6月26日

目的:

根据CMS国家正确编码倡议(NCCI)程序到程序(PTP)编辑指南,Horizon NJ Health应考虑在NCCI编辑“上标”为零的代码对或在已支付或拒绝的代码中适当添加修饰符59或X{EPSU}的修改符时,与同一提供欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册者在同一天执行的其他服务不同或独立的程序或服务进行报销。

范围:

产品包括:

  • 欧宝张信哲登录新泽西FamilyCare /医疗补助
  • 全面综合双重资格特殊需要计划(FIDE-SNP)

定义:

  • 修饰语-59:不同的程序服务:在某些情况下,可能有必要表明某一程序或服务与同一天执行的其他非电子/机械服务不同或独立。修饰符59用于标识除E/M服务之外的过程/服务,它们通常不会一起报告,但在这种情况下是合适的。文件必须支持不同的会议,不同的程序或手术,不同的部位或器官系统,单独的切口/切除,单独的病变,或单独的损伤(或大面积损伤中的损伤区域),而不是同一个人通常在同一天遇到或实施的。然而,当另一个已经建立的修饰语是合适的,应该使用它而不是修饰语59。只有当没有更多的描述性修饰语,而修饰语59的使用最好地解释了情况时,才应该使用修饰语59。注意:修饰符59不能被添加到E/M服务中。将一个独立且不同的E/M服务报告给一个非E/M服务

政策:

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health接受索赔处理的不同程序修饰符提交,但使用此类修饰符并不总是确定报销资格。修饰符59和X{EPSU}对索赔的裁决很重要,因为它们可能导致在Horizon NJ Health的索赔编辑系统中重写程序解包编辑,如下文将更详细地描述。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

当修饰符59或X{EPSU}附加到CPT/HCPCS代码时,处理索赔不需要文档。但是,如有要求,患者的医疗记录必须清晰和准确地反映保证使用该修饰符的不同程序服务。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health遵循CPT编码规则和指南,要求文件必须支持:

  1. 过程分类:定义为使用两个或多个过程代码来描述服务,而存在一个更全面的过程代码,可以更准确地描述所执行的完整服务。Horizon理赔系统中的程序分解编辑包括三个部分:附带的、互斥的和重新打包欧宝娱乐app苹果版下载的。这些编辑的功能一般如下:
    • 当修饰符59或X{EPSU}被附加到报告的程序代码后,我们的索赔编辑系统将覆盖大多数偶然的、相互排斥的和重新捆绑的拒绝,并允许对该程序单独报销。
    • 当提交不同的诊断时,附带的、互斥的和重新绑定的编辑不会被覆盖,其中包含一个行项目过程代码,而没有标识不同过程服务的修饰符。
    • 然而,单独的不同诊断并不能证明使用修饰语59或X{EPSU}是正确的。
    • 未列出的过程不受修饰符59或X{EPSU}的影响。
  2. 修饰词59的报告和文件规则和标准:供应商报告修饰符59或X{EPSU}时必须遵循Horizon NJ Health的正确编码要求,如下所示:欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

    • 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health要求修改符59或X{EPSU}必须附加到国家正确编码倡议(NCCI)第1列/第2列编辑中所述的拒绝代码
    • 我们遵循CPT编码准则,要求修饰语59只在没有其他合适的已建立的修饰语时使用,并且“只有在没有更多描述性修饰语可用,并且修饰语59的使用最好地解释了这种情况时,才应该使用修饰语59。”2”
    • 修饰符59只能在没有更多描述性修饰符可用时使用,例如X{EPSU}。
    • 修饰符59不应该被添加到与X{EPSU}相同的声明行项目中。

    当修饰符59或X{EPSU}附加到CPT/HCPCS代码时,处理索赔不需要文档。但是,如有要求,患者的医疗记录必须清晰和准确地反映保证使用该修饰符的不同程序服务。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health遵循CPT编码规则和指南,要求文件必须支持:

    • 不同的疗程或病人接触
    • 不同的程序或手术
    • 不同的解剖部位或器官系统
    • 单独的切口/切除
    • 单独的病变
    • 单独受伤

    下面的例子表明,当报告两个通常不在同一天由同一提供者一起执行的过程代码时,适当使用修饰符59或X{EPSU}:

    • 单次胸片(71045)是74022所描述的更全面的放射学检查的一部分(腹部放射学检查;完整的急腹症系列,包括仰卧位,直立位,和/或卧位,单观胸部)。如果这两个程序一起申报,71045将被拒绝单独报销。
    • 当在同一天,但在不同的时间和患者遇到的情况下进行了单次胸部x光检查时,在CPT 71045上附加修饰符59或XE是有保证的,以表示进行了单独的和不同的服务。(如果服务是在设施设置中进行的,修饰符59应在修饰符26之后。)修改者59或XE将覆盖程序解包编辑和71045将有资格单独报销。
  3. 覆盖的例外情况:欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health已确定,在某些情况下,修饰符不应覆盖解绑定编辑,或者在某些情况下,将修饰符59或X{EPSU}附加到代码是不合适的。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ health在使用以下支持代码计费时,将不考虑使用以下代码进行报销,无论在索赔中提交了此处列出的哪些修饰符。

以下列出了一些(但不是全部)情况,在这些情况下,在CPT/HCPCS代码中添加不同的程序性服务修饰符不会导致适用的编辑被覆盖,并且不允许单独报销:

过程:

拒绝(不管修饰符是什么)的代码 支持代码
29822 29806
29822 29807
29822 29823
29822 29824
29822 29827
29823 29806
29823 29807
29823 29819
29823 29820
29823 29821
29823 29825
29875 29880
29875 29881
29875 29883
43281 43770
43281 43771
43281 43773
43281 43775
43282 43770
43282 43771
43282 43773
43282 43775
63005 22630
63005 22632
63005 22633
63005 22634
63012 22630
63012 22632
63012 22633
63012 22634
63017 22630
63017 22632
63017 22633
63017 22634
63030 22630
63030 22632
63030 22633
63030 22634
63035 22630
63035 22632
63035 22633
63035 22634
63042 22630
63042 22632
63042 22633
63042 22634
63044 22630
63044 22632
63044 22633
63044 22634
63047 22630
63047 22632
63047 22633
63047 22634
63048 22630
63048 22632
63048 22633
63048 22634
63056 22630
63056 22632
63056 22633
63056 22634
63057 22630
63057 22632
63057 22633
63057 22634
76700 93976
76705 93976
76770 93976
76775 93976
93005 93270
93797 93798
93976 93975

限制和免责条款:

在考虑发还款项时,决定付款须符合但不限于:

  • 受益的局限性;
  • 任何适用的提供者参与协议的条款;
  • 例行的索赔编辑逻辑,包括但不限于附带的或互斥的逻辑;
  • 医疗的必要性;而且
  • 适用法律、监管指导、政府规定,以及地平线新泽西卫生与新泽西人类服务部、医疗援助和卫生服务部之间的托管医疗合同条款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载欧宝综合app

引用:

美国医学协会现行程序术语(CPT®)专业版及相关出版物和服务

历史:

6/26/2022:更新的代码对删除93976/76856 BR