错误的说法
政策的标题:
错误的说法
有效日期:
01/01/2007
最后覆检日期:
04/13/2021
目的:
确保公司员工、供应商、承包商、分包商、代理商和供应商遵守禁止政府提交虚假报销索赔的联邦和州虚假索赔法律法规。
适用范围:
本政策适用于本公司或其任何供应商、承包商、分包商、代理商和供应商向州或联邦政府提交的报销要求。
定义:
“虚假索赔”是虚假或欺诈性地提出的金钱或财产要求，政府提供所要求的任何部分的金钱或财产。
根据PPACA修正案，“超额支付”被定义为在医疗保险或医疗补助计划下收到或保留的任何资金，提供者、供应商或计划在适用的对账后无权获得。
政策:
- 一般
已经颁布了各种联邦和州法律法规，包括联邦虚假申报法，以收回政府因欺诈、浪费或滥用而支付的款项。禁止公司及其员工、供应商、承包商、分包商、代理商和供应商在知情的情况下提交或导致他人提交虚假的服务索赔，这些服务将由联邦政府或州政府报销，包括由医疗保险和医疗补助计划报销的医疗保健服务。政府不需要证明其欺诈意图。所需要的只是这个人或组织有实际的知识，或者故意无知或不顾后果地行事，他或她声称的真相或虚假。
违反这一政策可能会对公司和任何相关组织或个人造成严重后果，包括可能被排除在医疗保险、医疗补助或其他政府医疗保健计划之外，以及巨额罚款和刑事处罚。
虚假声明的例子包括但不限于:- 伪造提交的医疗记录;
- 为未提供的服务或货物开票;
- Upcoding;
- Revenue-maximizing实践;
- 过度利用和不足利用方案;
- 重复计费以获得双倍补偿;而且
- 开具医疗上不必要的账单、证明或处方服务。
- 民事罚款
《社会保障法》是《削减赤字法》的组成部分，要求公司为所有员工、承包商和代理人制定书面政策，提供有关《虚假申报法》、虚假申报案的行政补救办法、虚假申报案的民事和刑事处罚的州法律以及举报人保护的详细信息。这些法律要求公司通过对员工的教育协助预防和发现欺诈、浪费和滥用行为。《社会保障法》还授权卫生与公众服务部部长寻求民事罚款、评估，并禁止任何组织或个人参与所有联邦医疗保健计划，如果该组织或个人故意提出或导致提出不适当的索赔。
根据《联邦项目欺诈民事救济法案》，除了法律规定的任何其他救济外，对每一项索赔都可以适用民事处罚。
根据《联邦项目欺诈民事救济法案》，除了法律规定的任何其他救济外，对每一项索赔都可以适用民事处罚。
下列罚则适用于下列申索:- 对于该人知道或应该知道未按索赔方式提供的医疗服务或项目，包括对该人知道或应该知道的基于代码的项目或服务的索赔将导致比所提供的服务适用的更高的补偿;
- 对于该人知道或应该知道的医疗服务或项目是欺诈或虚假的;
- 医疗上没有必要的服务;
- 当服务提供者被排除在医疗保险、医疗补助或索赔的其他联邦计划之外时提供的医疗服务或项目;或
- 由一个知道或应该知道该医生没有医师执照的人提出为该医生服务的;有执照，但该执照是通过虚假陈述获得的;或者谎称医生有医学专业证书。
- 病人保护和平价医疗法案
《患者保护和平价医疗法案》(“PPACA”)规定，联邦医疗保健计划(如医疗保险和医疗补助)的超额支付可能被视为虚假索赔。PPACA要求供应商、供应商和健康计划在发现多付款项之日或任何相应费用报告到期之日起60天内报告并退还多付款项。PPACA根据《联邦虚假申报法》规定，报告和偿还任何超额付款是一项义务，因此未能在适用期限内报告和退还超额付款本身可能导致《虚假申报法》规定的责任，包括项目排除。
《联邦反回扣法》已通过PPACA进行了修订，规定包括因违反《反回扣法》而产生的物品或服务的索赔也构成《虚假索赔法》所指的虚假或欺诈性索赔。因此，违反《反回扣法》可能会使Horizon受到上述《虚假申报法》的处罚。欧宝娱乐app苹果版下载
- 虚假申报法
《新泽西州虚假申报法》的法定适用范围比联邦法律更广。虽然《新泽西州虚假申报法》包括《联邦虚假申报法》中关于向政府的员工或官员提交虚假或欺诈性付款或批准索赔的人承担责任的措辞，但《新泽西州虚假申报法》也对向州代理人以及任何承包商、受让人或州资金的其他接收者提交虚假索赔的人承担责任。《新泽西州虚假申报法》允许新泽西州的个人对任何故意导致州政府支付虚假申报费的人提起诉讼。该法案还包括对那些提供虚假索赔信息的举报人的激励措施。
此外，虽然联邦《虚假申报法》将“索赔”定义为对金钱或财产的请求或要求，但新泽西州《虚假申报法》对“索赔”的定义还包括对服务的请求。
- 国家规定欧宝综合app
《新泽西州医疗保健索赔欺诈法》允许起诉在医疗保健服务付款或报销的记录、账单、索赔或其他文件中故意或不顾后果地作出或造成虚假、虚构、欺诈或误导性陈述或遗漏重大事实的刑事责任人。本法规规定的定罪处罚，除任何其他适用的刑事处罚外，包括罚款和暂停或没收执业执照。此外，任何根据其他州或美国刑法被判犯有医疗保健索赔欺诈罪的从业人员将被吊销或没收其执照。
同样，《新泽西州保险欺诈预防法案》授权银行和保险专员对任何知情地作出或导致作出书面或口头声明的人处以民事罚款，该书面或口头声明包含虚假或误导性信息，用于根据保险单索赔或其他利益。该法案还授权保险公司起诉故意向保险公司提供含有虚假或误导性信息的书面或口头声明的人，要求赔偿损失。该法案规定的附加处罚包括收取保险附加费，以资助银行和保险部门的保险欺诈预防项目和活动，保险欺诈检察官可建议暂停或吊销任何被发现犯有保险欺诈罪的人的专业执照。
《新泽西州医疗援助和卫生服务法》讨论了以下情况适用时的民事和刑事处罚:- 任何故意根据本法获得其无权获得的利益或获得的利益超过其有权获得的利益的人。
- 任何提供者故意接受他无权获得的医疗援助付款或金额超过他有权获得的金额，都犯了第三度罪。
- 在任何成本研究、申索表格或任何确定权利、申请或接受任何利益或付款所需的文件中，故意或故意作出或导致作出任何虚假陈述(书面或口头)或就重大事实作出任何虚假陈述的任何人。
- 就提供已支付或可能支付款项的物品或服务，或就其费用已全部或部分申报的物品或服务，索取、提供或收取任何回扣、回扣或贿赂的任何人。
- 任何人故意或故意就任何机构或设施的条件或运营情况作出或促使作出或诱导或试图诱导作出任何虚假陈述或对重大事实的陈述，以便该机构或设施在初步认证或重新认证后有资格成为医院、熟练护理设施、中级护理设施或卫生机构，从而有权根据本法获得付款，犯了四级罪。
民事处罚包括支付超额福利或支付金额的利息，支付金额不超过该超额福利或支付金额的三倍，以及根据1990年《联邦民事处罚通货膨胀调节法》，针对每项超额援助、福利或支付的索赔，支付金额不低于且不超过《联邦虚假申报法》规定的民事罚款。
单个接收者以外的任何个人的医疗服务补偿的医疗援助和卫生服务的部门,谁,没有意图违反本条例,获得医疗援助或其他福利支付根据本法案超过他有资格,应当承担的民事处罚责任支付利息的支付欧宝综合app多余的利益或速度的最大法律实际上受益或付款日期。
- 举报违规行为的义务
地平线B欧宝娱乐app苹果版下载CBSNJ商业行为和道德准则地平线BCBSN欧宝娱乐app苹果版下载J供应商商业行为和道德准则要求每位员工和供应商对欺诈活动保持警惕，并立即报告医院、医生、其他医疗专业人员、会员、分包商、代理商、供应商和/或员工的任何可疑欺诈、浪费或滥用行为。
任何员工、供应商、承包商、分包商、代理或供应商，如果知道实际或疑似违反本政策，或欺诈、浪费或滥用的情况，必须立即通过以下方式报告该活动:- 合规和道德办公室在1-973-466-7100；或
- 公司的特别调查部门在1-973-466-8723．
如有保险欺诈嫌疑，可向新泽西州保险欺诈检察官热线举报1 - 877 - 55 -欺诈(3 - 7283)或者在这里链接．怀疑医疗补助欺诈，浪费或滥用可以报告给新泽西州医疗补助欺诈部门欧宝综合app1-888-937-2835或者在这里链接．
匿名举报违规行为可通过以下途径:- 合规完整性帮助热线在1-800-658-6781；
- 医疗保险欺诈热线在1-800-624-2048
- D部诈骗热线:1-888-889-2231
- 医疗补助欺诈热线1-855-372-8320
- 诈骗热线网址:1-800-624-2048；或
- 写信给:
- 首席安全官或合规和道德办公室
- 滨河广场，邮政信箱200145号，
- 新泽西州，纽瓦克，07102
- Non-Retaliation
《虚假申报法》以及《新泽西州良心雇员保护法》(New Jersey conscience Employee Protection Act)保护那些举报涉嫌欺诈的雇员不受雇主报复。此外，地平线BCBSNJ的欧宝娱乐app苹果版下载商业行为和道德准则禁止报复任何员工举报，在善意，任何违反或涉嫌违反商业行为和道德准则或适用的法律法规。同样，Horizon 欧宝娱乐app苹果版下载BCBSNJ供应商商业行为和道德准则禁止对善意报告违规行为或潜在违规行为的任何供应商进行报复。
制裁:
任何员工、供应商、承包商、分包商、代理或供应商违反此政策将受到纪律处分，直至并包括终止雇佣关系或终止合同。
例外:
本政策没有例外。有关本政策的任何问题，请向合规和道德操守办公室、特别调查部门或法律事务部提出。
规管、法律、评审及政策索引:
管理参考文献
- 《联邦项目欺诈民事救济法》3802(经28 c.f.r. 85.3 (a)(10-11)修订)
- 42 cfr 1001.901
- 新泽西医疗补助管理医疗合同
法律引用
- 联邦虚假申报法，31 U.S.C. 3729-3733
- PPACA, 42 U.S.C. 1320a-7a
- 《社会保障法》1128A(a)
- 新泽西州虚假申报法案2A:32C-1
-
- 新泽西州医疗保险索赔欺诈法案2C:21-4.2和4.3;N.J.S. 2 c:那种
- 新泽西州保险欺诈预防法案，N.J.S.A. 17:33A-1及后续条款。
- 新泽西州医疗援助和卫生服务法-刑事处罚和民事救济，n.j.s.。30:4D-17(一)-(我);N.J.S. 30:4D-17.1.a;N.J.S. 30:4d - 17. h。
- 纽约州虚假申报法(州财政法，§§187-194)
策略引用
- 商业行为和道德准则
- CO-002，会计、审计和其他合规事项相关方投诉程序政策
- 有限公司- 004 _04132021