孩子呢?姓名 : _______________________________________________________ 出生日期 : _________________

医生领导
咨询委员会
铅风险评估
问卷调查

美国大道1700号。
新泽西州潘宁顿08534
电话:1-800-682-9091

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高危暴露因素6个月- 6年
你的孩子:(是的?我不知道?不知道吗?对任何问题=高风险)/ / / / / / / /

1.住在或经常去油漆剥落的房子里
在1978年之前?这可能包括保姆或亲戚的家，
日托中心或幼儿园。

是否是否是否是否是否

2.住在或经常参观1978年以前建造的房子，最近才计划好的
(去年)或正在进行的装修/改建活动?

3.你的兄弟姐妹、玩伴或其他家庭成员患有
确认血液水平升高?

4.接受过可能含有铅的家庭或民间偏方?

5.住在活跃的铅冶炼厂、电池回收厂或其他行业附近
可能会释放铅或与工作或爱好涉及铅的成年人生活在一起?

6.有产前铅暴露史吗
(孩子?S母亲在怀孕期间血铅升高)?

7.有缺铁性贫血、镰状细胞病、发育迟缓还是
行为问题?

8.有吃泥土、油漆屑或其他非食物物品的习惯?

9.有不适合年龄的过多的口型习惯?

10.上次测试时血铅升高5 ug/dl或更高?

向家长提供铅预防教育和/或铅中毒干预材料c是c否

检查进度
年龄危险状况血铅Hgb/Hct随访
6个月低风险否否

日期 : _______________ 高风险是的_________ ug / dl是的______ g / dl ______ % c c
12个月低风险是的_________ ug / dl是的______ g / dl ______ % c c
日期 : _______________ 高风险是的_________ ug / dl是的______ g / dl ______ % c c
18个月低风险不不

日期 : _______________ 高风险是的_________ ug / dl是的______ g / dl ______ % c c
24个月低风险是的_________ ug / dl是的______ g / dl ______ % c c
日期 : _______________ 高风险是的_________ ug / dl是的______ g / dl ______ % c c

3年___________低风险-筛查，如果以前的血铅和H&H状态不清楚
4年___________高风险-每年重新筛选并添加华与华
5年___________
6年___________

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每个都是蓝十字和蓝盾协会的独立持证人。通讯可由
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？2018年欧宝娱乐app苹果版下载新泽西地平线蓝十字蓝盾。新泽西州纽瓦克佩恩广场东三号，邮编07105。CMC0011212 (0118)



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高危暴露因素6个月- 6年
你的孩子:(是的?我不知道?不知道吗?对任何问题=高风险)/ / / / / / / /

1.住在或经常去以前建的油漆剥落或开裂的房子里
1978年?这可能包括保姆或亲戚的家，日托中心
或幼儿园。

是否是否是否是否是否

2.住在或经常参观1978年以前建造的房子，最近才计划好的
(去年)或正在进行的装修/改建活动?

3.你的兄弟姐妹、玩伴或其他家庭成员患有
确认血液水平升高?

4.接受过可能含有铅的家庭或民间偏方?

5.住在一个活跃的铅冶炼厂(铅生产工厂)，电池回收厂，或其他
行业可能释放铅或与工作或爱好涉及铅的成年人生活在一起?

6.有产前铅暴露史吗
(孩子?S母亲在怀孕期间血铅升高)?

7.有缺铁性贫血、镰状细胞病、发育迟缓还是
行为问题?

8.有吃泥土、油漆屑或其他非食物物品的习惯?

9.有不适合年龄的过多的口型习惯?

10.上次测试时血铅升高5 ug/dl或更高?

向家长提供铅预防教育和/或铅中毒干预材料c是c否

检查进度
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