修饰词57 -决定手术

有效日期:2019年10月14日

目的:
在专业供应商适当收费时,提供修改器-57的应用指南。

范围:
产品包括:

  • 欧宝张信哲登录新泽西州家庭保健/医疗补助计划
  • 全面综合双重资格特殊需要计划(FIDE-SNP)

定义:

  • 全球支付:固定美元付款包括患者在特定时间段内可能接受的护理,例如10天、30天、90天或一年。
  • -57年修饰符:用于表示在重大外科手术的术前阶段进行的特定评估和管理(E&M)服务导致了执行该手术服务的决定。
  • 主要手术步骤:包括90天术后期的外科手术。主要的外科手术也包括2天的术前期。
  • 小型外科手术:术后0天或10天的外科手术。小型外科手术不包括术前期。
  • 术前时期:前一天和a的前一天主要外科手术。

政策:
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康不允许支付修饰符-57时,附加到:

  • 评估和管理(E&M)服务导致一个小手术
  • 应用于机电服务进行手术后评估
  • 当附加到一个机电服务,导致不合格的手术服务

此外,修饰语-57(决定手术)的预期用途是表示在手术当天或之前做出了进行重大手术的决定。因此,当提供商对以下计划手术类别之一的E/M服务开具账单时,E/M服务将被拒绝。

计划手术类别:

  • 脊柱外科(不包括骨折和脱位)
  • 关节置换术(全关节、部分关节、翻修)欧宝综合app
  • 先天性/畸形手术(即畸形足)
  • 慢性/亚急性疾病(如网球肘、白内障手术)
  • 移植过程

在下列服务场所收费的某些电子/机械代码确实存在例外情况:

  • pos11 - CPT代码99241-99245(办公室咨询)
  • POS 21- CPT代码99221-99223(初始医院护理),99251-99255(住院咨询)
  • POS 23 - E/M代码在急诊室设置内计费

过程:
如果一项机电服务导致决定在该重大手术的术前期间实施一项重大手术服务,并适当添加了修改符-57,则将根据适用的Horizon NJ Health费用表考虑报销。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

以Modifier -57计费的机电服务,如果是在“0”或“10”天的整体外科手术(小手术)之外计费的,Horizon 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册NJ Health应该拒绝。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health应拒绝使用-57修改量的E/M服务,当以计划的大型手术服务计费时。

限制和免责条款:
在考虑发还款项时,决定付款须符合但不限于:

  • 利益的局限性
  • 任何适用的提供者参与协议的条款;
  • 例行的索赔编辑逻辑,包括但不限于附带的或互斥的逻辑;
  • 医疗的必要性;而且
  • 适用法律、监管指导、政府规定,以及地平线新泽西卫生与新泽西人类服务部、医疗援助和卫生服务部之间的托管医疗合同条款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载欧宝综合app

引用:

医疗保险索赔处理手册,第12章-医生/非医生从业人员,第30.6.6节;C部分:“CPT修饰语“57”-在修饰语-57下的全局手术期内做出的手术决定cms.gov / Regulations-and-Guidance /指导/手册/下载/ clm104c12.pdf

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