第5节-计费指南

计费

本节旨在向MLTSS提供商提供Horizon NJ Health所需的信息，以便准确有效地处理由他们或为他们准备的关于向我们的健康计划成员提供的服务的索赔。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载本节包含感兴趣的注释，突出显示与上面详细介绍的主题相关的计费信息。这些说明的标题可如下:

重要的-提醒读者可以避免的索赔提交问题。这些错误可能导致拒绝、不准确的索赔支付或拒绝，通常是因为所需的信息缺失、无效、不完整或与标准计费惯例不一致

请注意-审查相关信息，澄清或解释有关服务的具体细节，但可能不会直接影响报销。例如，服务地点是确定付款资格的必要条件，但不一定影响付款金额。

指引导读者在文档中找到另一个更完整的解释来源或额外的资源信息。

如果对地平线新泽西州健康计划或政策有其他问题，请查看整个手册或联系MLTSS提供商服务欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册1-855-777-0123．

为了遵守合同义务、监管要求或州和联邦法律，Horizon NJ Health保留在任何时候修改或更新本文件中包含的信息的权利。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载通知将在生效日期前至少30天张贴，除非法律或法规的生效日期不允许这一时间表。MLTSS提供者可以访问地平线新泽西州健康网站的提供者部分欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载检查与服务报销相关的账单要求和其他政策和程序的更新。

重要的- 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health、其分包供应商或新泽西州政府负责支付会员福利套餐中包含的所有服务。福利套餐中不包括的服务，只有在提供者在提供服务前以书面形式通知会员这项义务时，会员才可获得补偿。

会员不应就其福利套餐所涵盖的任何服务收取费用。如果地平线新泽欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册西州健康要求共同支付任何服务或人口群体，这些项目的项目将包括在福利清单中，并将在网站上提供。联邦和州法律禁止对医疗补助/新泽西家庭护理受益人进行平衡计费，无论他们是否有资格享欧宝张信哲登录受FFS福利或已加入管理式医疗。这些禁令既适用于医疗补助/新泽西州家庭护理受益人，也适用于完全综合的双重符合条件的特欧宝张信哲登录殊需求(FIDE-SNP)成员，以及符合医疗保险覆盖或其他保险的人。参加医疗补助计划/新泽西州家庭保健FFS计划或管理式医疗的提供者必须接受欧宝张信哲登录FFS计划或管理式医疗计划确定的全额偿付率。除授权成本分担外，与向医疗补助计划/新泽西州家庭护理资格受益人提供医疗福利相关的所有成本均由FFS计划、管理式医疗计划、医疗保险(如适用)和/或欧宝张信哲登录第三方支付人(如适用)负责。如果提供者收到Medicaid/NJ FamilyCare FFS或欧宝张信哲登录管理式医疗付款，提供者应接受该付款为全额付款，且不得向受益人或受益人代表的任何人收取任何额外费用。

提交申索要求

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西健康是一项医疗补助管理医疗计划，与新泽西州人类服务部签订了合同。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将仅根据符合条件的费用支付索赔。

除非提供商合同另有规定，否则索赔将按计费费用或合同费率(Horizon NJ Health费用表)中较低者支付。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载与CFR 42部分§447.45一致，以下定义适用于地平线新泽西州健康账单指南中使用的清洁索赔:欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

干净索赔是指不需要从服务提供商或第三方获得额外信息就可以处理的索赔。它不包括因欺诈或滥用而接受调查的提供者的索赔，也不包括因医疗需要而接受审查的索赔。”

根据《新泽西州健康索赔授权、处理和支付法案》，索赔还必须符合以下标准:

  1. 保健提供者在服务之日具有资格
  2. 接受保健服务的人在服务之日就有保险
  3. 索赔是针对健康福利计划承保的一项服务或供应品提出的
  4. 在提交索赔时，应连同付款人在索赔表或其他事先分发给医疗保健提供者或受保人的指示中要求的所有信息一起提交，这些指示是根据P.L.2005, c.352第4节的规定提供的欧宝综合app(C.17B: 30-51)
  5. 付款人没有理由相信索赔是通过欺诈方式提出的

其他要求，例如及时处理索赔要求，包括:

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health必须在提供服务的初始日期起的180个日历日内收到所有索赔。如果索赔未在服务开始之日起180个日历日内收到，索赔将因不及时提交而被拒绝。

对于MLTSS服务，Horizon NJ欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册 Health应在收到EDI索赔之日起15天内支付来自医院、医生和其他提供者的所有干净索赔，并在30天内支付纸质索赔。

该时限不适用于因欺诈或滥用而接受调查的供应商提出的索赔。它也不包括任何被拒绝的索赔。

收到日期是Horizon NJ Health收到索赔的日期，如索欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册赔上的日期戳所示。

付款日期是支票或其他支付形式的日期。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health要求向新泽西州报告所有通过电子媒体向会员提供服务的索赔。从业员和机构不得使用邮政信箱作为可接受的结算地址。必须使用物理街道地址。此外，当在索赔中提交任何地方的邮政编码时，从业人员和设施必须使用完整的9位数格式。

要将付款发送到不同的地址，必须使用837-I和837-P事务上的付款到提供商名称和地址字段。

《21世纪治愈法案》要求所有医疗补助资助的个人护理服务都使用电子访问验证(EVV)。EVV是一种基于web的系统，用于验证提供者何时记录服务访问开始和结束的准确时间，以及提供服务的位置。了解有关EVV需求的更多信息。

索赔提交程序

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册州和联邦法规要求Horizon NJ Health捕获并报告有关为其成员提供的服务的具体数据。提供的所有服务，包括按头付款的遭遇和按服务收费的索赔，必须以红白(没有黑白或副本)CMS 1500 (HCFA 1500)版本02/12或usb -04索赔表提交，或以符合hipaa的837或NCPDP格式的电子提交。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康不接受黑白(副本或传真)或手写索赔或盖章索赔。

这些索赔表格和电子提交必须与CMS的要求所提供的说明一致CMS索赔手册．

为适当说明所提供的服务并确保及时处理索赔，提供商必须遵守所有计费要求。

当数据元素缺失、不完整、无效或编码不正确时，Horizon NJ Health无法处理索赔。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

  • 向Horizon新泽西州Health会员提供的计费服务索赔必须由提供服务的提供商提欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册交。
  • 向Horizon NJ Health欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册提交的索赔须遵守以下程序:
    • 在索赔中完成所有必需字段的验证
    • 确认所有诊断代码、修饰符和程序代码在服务日期有效
    • 在提供服务期间，验证会员在Horizon NJ Health下的服务资格欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
    • 验证服务是否由已获得向合格成员提供服务的授权的参与或非参与提供商提供
    • 验证提供商已获得Horizon NJ Health事先授权的服务的批准欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
  • 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health是其健康计划成员提交的所有索赔的“最后付款人”。
  • 提供商必须验证该成员是否有医疗保险或任何其他第三方资源，如果有，则提供文件证明该索赔首先由该其他保险公司处理。

重要的-被拒绝的索赔被定义为具有无效或缺失数据元素的索赔，例如税务ID号，这些索赔被返回给提交者或EDI源，而没有在索赔处理系统中注册。由于被拒绝的索赔未在索赔处理系统中登记，提供商必须在服务之日起180天内提交干净的索赔。本准则适用于以书面或电子方式提交的索赔要求。被拒绝的索赔不同于被拒绝的索赔，后者在索赔处理系统中注册，但不符合Horizon NJ Health指导方针下的付款要求。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载将所有医疗服务的索赔提交给地平线新泽西州健康，地址如下:欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

欧宝体育登录注册
理赔处理部
邮政信箱24078
纽瓦克，新泽西州07101-0406

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康鼓励所有提供者通过EDI提交索赔。您可以通过拨打TriZetto贸易伙伴解决方案(TTPS)获取更多信息或注册1-800-556-2231，或发电子邮件physiciansales@trizetto.com．

另一个选择是使用TriZetto SimpleClaim，这是一个专用的直接数据输入(DDE)系统，您可以通过该系统以电子方式提交索赔，并通过报销流程对其进行监控。在这里注册TriZetto提供商解决方案．有关向TTPS注册以提交DDE索赔的问题，请致电TTPS1-800-556-2231．提交纸质索赔(只接受红色和白色，没有手写或邮票)，请发送到地平线新泽西州健康以下地址:欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

欧宝体育登录注册
理赔处理部
邮政信箱24078
纽瓦克，新泽西州07101-0406

请注意-请务必在提交给新泽西州的所有索赔中包括成员的医疗补助ID号。

重要的-索赔查询可通过电话提交给:供应商索赔服务1-855-777-0123

索赔提交截止日期

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health必须在提供服务的初始日期起的180个日历日内收到所有索赔。如果索赔未在服务开始之日起180个日历日内收到，索赔将因不及时提交而被拒绝。COB索赔必须在主保险公司的利益解释(EOB)之日起60天内提交。

  • 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州卫生上诉部门在审查及时提交的有效证明时使用特定的标准。所提交的信息应包括计算机生成的不可更改的分类账，并包括以下信息:
    • 成员的名字
    • 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康或医疗补助身份证号码
    • 收费金额
    • 送达日期
    • 宣传/邮寄日期
    • 发送索赔表的地址(Horizon NJ健康或保险代码)欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
  • 在提交电子数据交换时，必须提交999报告，说明提交的保险代码正确，以便及时提交
  • 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州卫生上诉部门也将接受认证的邮件收据作为及时归档的有效证明

指-第6.0节申诉和上诉程序，关于行政或医疗上诉的提交时限和程序的完整说明。

请注意-如果提供者的账本使用内部保险代码，他或她必须提交代码描述的副本。

更正电子HCFA 1500索赔:

EDI 837P数据应该在2300循环中发送，段CLM05(值为7)以及2300循环中的一个附加循环，段REF*F8*与原始索赔编号，更正的索赔正在提交。

更正电子UB-04索赔:

EDI 837I数据应该在2300循环中发送，段CLM05(值为7)以及2300循环中的一个附加循环，段REF *F8*与原始索赔编号，更正的索赔正在提交。

经更正的、纸质的和电子的索赔必须在最初服务日期起的365个日历日内提交。

由主要保险公司发出的EOB超出及时提交要求的索赔，必须在主保险公司发出EOB之日起60天内提交。

索赔提交截止日期

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health必须在提供服务的初始日期起的180个日历日内收到所有索赔。如果索赔未在服务开始之日起180个日历日内收到，索赔将因不及时提交而被拒绝。COB索赔必须在主保险公司的利益解释(EOB)之日起60天内提交。

  • 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州卫生上诉部门在审查及时提交的有效证明时使用特定的标准。所提交的信息应包括计算机生成的不可更改的分类账，并包括以下信息:
      • 成员的名字
      • 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康或医疗补助身份证号码
      • 收费金额
      • 送达日期
      • 宣传/邮寄日期
      • 发送索赔表的地址(Horizon NJ健康或保险代码)欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
  • 在提交电子数据交换时，必须提交999报告，说明提交的保险代码正确，以便及时提交
  • 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州卫生上诉部门也将接受认证的邮件收据作为及时归档的有效证明

指-第6.0节申诉和上诉程序，关于行政或医疗上诉的提交时限和程序的完整说明。

请注意-如果提供者的账本使用内部保险代码，他或她必须提交代码描述的副本。

更正电子HCFA 1500索赔:

EDI 837P数据应该在2300循环中发送，段CLM05(值为7)以及2300循环中的一个附加循环，段REF*F8*与原始索赔编号，更正的索赔正在提交。

更正电子UB-04索赔:

EDI 837I数据应该在2300循环中发送，段CLM05(值为7)以及2300循环中的一个附加循环，段REF *F8*与原始索赔编号，更正的索赔正在提交。

经更正的、纸质的和电子的索赔必须在最初服务日期起的365个日历日内提交。

由主要保险公司发出的EOB超出及时提交要求的索赔，必须在主保险公司发出EOB之日起60天内提交。

1500 (HCFA 1500)索赔表格
场# 字段类型 字段描述 指令 要求
1 成员信息 保险方案识别 马克作为医疗补助 是的
1 成员信息 被保险人身份证号 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health成员标识 是的
2 成员信息 病人的名字 输入病人的名字如下:姓，名，中间的首字母 是的
3. 成员信息 患者出生日期及性别 MM/DD/YY及M或F(男或女) 是的
4 成员信息 被保险人名称 输入在Horizon NJ健康会员ID卡上显示的成员姓名，如下所示:姓氏、姓名、中间首字母欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册 是的
5 成员信息 病人的地址 输入成员的完整地址 是的
6 成员信息 患者与被保险人的关系 马克是“自我” 是的
7 成员信息 被保险人地址 输入成员的完整地址，包括城市和州。(不要在地址或电话号码上加标点符号) 是的
11个 成员信息 是否有其他健康福利计划 Y或N的复选框。如果是，请填写#9 a-d 是的

字段21到24g涵盖执行的服务类型和执行这些服务的日期。如果服务需要授权，不要忘记添加关于授权的信息。使用适合您的服务类型的代码。

1500 (HCFA 1500)索赔表格
场# 字段类型 字段描述 指令 要求
21 程序信息 疾病或损伤的诊断或性质 使用服务类型表中的诊断代码(DX) 是的
23 程序信息 预先授权号码 如果服务需要授权，请输入授权号码 是的
24 程序信息 服务日期 日期:年月日。如果服务是在一天内完成的，就没有必要 是的
24 b 程序信息 服务地点 从服务类型表中输入HCFA标准的服务地点代码 是的
24 d 程序信息 程序、服务或用品CPT/HCPCS修饰符 使用服务类型表上的HCPC代码和修饰符 是的
24 f 程序信息 指控 输入费用 是的
24 g 程序信息 天或单位 输入数量 是的

对于所有提供者类型:

请根据图表中的说明完成第24至33项。此部分包括您的供应商信息-帐号、身份证号和设施位置/服务位置。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health需要这些信息来报销。

1500 (HCFA 1500)索赔表格
场# 字段类型 字段描述 指令 要求
24我 供应商信息 ID限定符 在阴影区域中输入提供者分类限定符ZZ和相应的10位提供者分类代码 是的
24 j 供应商信息 呈现提供者ID 输入新产品导入或供应商ID号 是的
25 供应商信息 联邦税务识别号码SSN/EIN 提供者的联邦税务ID号 是的
26 供应商信息 患者账号 提供商的账单账号 是的
27 供应商信息 接受任务吗? 总是说“是” 是的
28 供应商信息 总电荷 服务的总费用 是的
29 供应商信息 支出金额 要求，当另一个承运人是主要支付人时。输入从主要付款人收到的付款之前，地平线新泽西州健康发票。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载医疗补助计划永远是最后的支付者。 是的
30. 供应商信息 由于平衡 当#29完成时，REQUIRED 是的
31 供应商信息 医生或供应商签字及日期 请在纸质索赔单上签字并注明日期。如果以电子方式计费，那么“签名文件”应该是这个字段 是的
32 供应商信息 服务设施位置 输入物理位置。 是的
32个 NPI 国家提供者识别号码或地平线新泽西州健康提供者ID欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载 输入Horizon 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册NJ Health指定的提供者标识号 是的
32 b 供应商信息 其他身份证号码 中报告的NPI号输入提供者分类限定符ZZ和对应的10位提供者分类代码。在限定符和数字之间不要输入空格、连字符或其他分隔符。 是的
33 供应商信息 计费提供商信息和电话号码(包括区号) 输入提供者的完整名称和地址。不要在地址或电话号码上加标点符号。输入地平线新泽西健康欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册指定的医生/供应商识别号码。 是的
33 b 供应商信息 其他身份证号码 中报告的NPI号输入提供者分类限定符ZZ和对应的10位提供者分类代码。在限定符和数字之间不要输入空格、连字符或其他分隔符。 是的

申索表格(纸质)

CMS 1500索赔表(纸质)说明

CMS 1500 (HCFA 1500)索赔表必须用于向地平线新泽西州健康公司提供所有专业服务。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

如何填写CMS 1500表格

对于所有提供者类型:

用成员信息完成字段1到11d。会员的基本信息——姓名、地址、患者关系和身份证号——是必需的。

UB-04 (CMS 1450)申索表格(纸质)

必须使用UB-04 (CMS 1450)索赔表来向地平线新泽西健康公司提供所有设施服务。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载此部分将提供Horizon NJ Health所需字段的列表。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载但是，您必须参考最新的CMS编码说明，以获得完整的代码和要求列表。

票据代码类型(代码及说明)

111医院/住院病人(A部分)/住院至出院

112医院/住院病人(A部分)/临时-首次索赔

113医院/住院病人(A部分)/临时-持续索偿

114医院/住院病人(A部)/中期-最后一次索偿

115医院/住院病人(A部)/只收取逾期费用

117医院/住院病人(A部)/更换先前索偿

121医院/以医院为基础的或住院病人(B部分)/住院至出院

131医院/门诊/住院至出院

211熟练护理/住院(A部分)/住院至出院

熟练护理/住院病人(A部分)/临时-首次索赔

213熟练护理/住院病人(A部分)/临时-持续索赔

214熟练护理/住院病人(A部分)/临时-最后索赔

321家庭保健/医院或住院病人(B部分)/住院至出院

331家庭保健/医院或住院病人(B部分)/住院至出院

711诊所/农村保健诊所/住院至出院

721诊所/独立肾透析设施/住院至出院

731诊所/FQHC/住院至出院

831特殊设施或医院的ASC/ASC门诊/住院至出院

入学代码类型(代码和描述)

1紧急

2紧急

3选修

患者状态代码(代码和描述)

1出院至家庭或自我护理(常规出院)

2出院/转往其他短期综合医院

3出院/转入SNF

4出院/转入ICF

5出院/调往其他类型医疗机构(包括不同部分)或转介到其他医疗机构接受门诊服务

6出院/转往有组织的家庭健康服务机构照顾的家庭

7不顾医嘱擅自离开

8在静脉药物治疗提供者的照顾下出院/转院

作为本院的住院病人

过期(或没有恢复-基督教科学病人)

30仍为患者或预计返回门诊服务

40在家过期(仅限临终关怀申请)

在医疗设施中过期，如医院、SNF、ICF或独立临终关怀(仅限临终关怀索赔)

过期-地点未知(仅限临终关怀申请)

50临终关怀-家

51临终关怀-医疗设施

提交书面申索

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health要求所有提供商使用标准CMS 1500 (HCFA 1500)或UB-04索赔表来报告可报销或按头支付的服务。所有非机构专业服务必须填写CMS 1500 (HCFA 1500)索赔表。所有设施索赔必须填写UB-04索赔表。为了及时处理索赔要求，鼓励提供者以电子方式提交。在您的协议允许的情况下，在提供商有能力以电子方式提交索赔之前，为确保提交干净的索赔，纸质索赔(ubs -04和CMS 1500或其后续版本)必须遵守以下CMS规定的要素和格式指南:

  • 纸质索赔必须只提交正本(白纸红墨水)索赔表格。
  • 任何字段中任何缺失、难以辨认、不完整或无效的信息将导致索赔被拒绝或被错误处理。
  • 信息必须在数据字段内对齐，并且必须在白纸上的原始红墨水索赔表上。
  • 这些信息应该打出来。不要在表格上打印、手写或盖章任何无关的数据。
  • 输入的信息不能包含断行字符、脚本或斜体。
  • 不接受风格化字体、迷你字体和点阵字体。

电子提交程序-电子数据交换

重要的-所有以电子方式提交的索赔必须符合HIPAA的837或NCPDP格式。

电子数据交换(EDI)使供应商能够更快、更高效、更经济地提交索赔。EDI根据国家认可的标准执行，支持行业减少间接管理成本的努力。

电子结算的好处包括:

  • 减少管理费用和管理成本。EDI消除了提交纸质索赔的需要。它也被证明可以减少索赔返工(调整)。
  • 收到报告作为索赔收据的证明。这使得跟踪索赔状态更加容易。
  • 以电子方式提交索赔的更快的交易时间。一个EDI索赔从发送到接收平均需要24到48小时。这使得供应商能够轻松地跟踪他们的索赔。
  • 声明上的数据元素的验证。在成功地以电子方式收到索赔要求时，已经提供了处理所需的信息。这减少了在填写纸质索赔表单时发生数据输入错误的可能性。
  • 更快地完成索赔。不需要额外调查的索赔一般会得到更快的处理。报告显示，很大比例的电子数据交换索赔在收到后10至15天内得到处理。

硬件/软件需求

有许多不同的产品可以用于电子计费。医院、医生和医疗保健专业人员应通过直接提交或通过另一个票据交换所/供应商使用付款人号码22326向TriZetto TTPS发送EDI索赔。只有TriZetto TTPS可以通过电子方式向Horizon NJ Health提交索赔。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

与TriZetto和其他电子供应商签订合同

如果您是医院、医生或医疗保健专业人员，有兴趣以电子方式向Horizon NJ health提交索赔，但没有TriZetto EDI服务，请通过欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载1-800-556-2231或ttpssupport@cognizant.com．了解更多关于注册与TriZetto．您也可以选择与其他已经获得TriZetto EDI服务的EDI清算所或供应商签订合同。

联系EDI技术支持小组

医院、医生和医疗保健专业人员有兴趣通过电子方式向地平线新泽西健康中心发送索赔要求，可与EDI技术支持小组联系以获取信息和帮助。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载一旦Hor欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册izon new j Health收到通过EDI提交索赔的意图通知，该组织的联系人将收到Horizon new j Health医院、医生和医疗保健专业人员的完整ID号码列表、电子付款人号码、trizetto特定编辑以及启动与Horizon new j Health的电子账单所需的任何其他信息。

请注意:医生可联络电子数据交换技术支援小组，以取得其他电子数据交换信息交换中心及供应商的名称。

传输的需求

一旦收到材料，请按照以下步骤进行:

  • 仔细阅读材料
  • 一旦收到新泽西地平线卫生公司各医院、医生和卫生保健专业人员的身份证号码，就可以开始传播欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

联系EDI技术支持小组，回答您可能遇到的任何问题。如果您希望收到开始电子提交的确认，EDI技术支持小组将在EDI索赔提交生效当天通过传真、邮件或电子邮件与您联系。

不需要批准。联系您的系统供应商和/或TriZetto，通知他们您现在将以电子方式向Horizon NJ Health提交生产索赔。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载您将被要求提供电子付款人地址和trizetto特定的编辑，包括在您的地平线新泽西州健康文档中。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

特定数据记录规定

EDI索赔应根据HIPAA标准提交。这些标准可在

由负责每个事务的指定标准维护组织(dsom)编写的实现指南。更多信息可通过CMS的网站．

电子理赔流程说明

为了以电子方式向Horizon NJ Health发送索赔，所有EDI索赔必须首先使欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册用付款人号码22326转发给TriZetto。这可以通过直接提交或通过另一个EDI票据交换所或供应商完成。一旦TriZetto收到传输的索赔，它们将根据TriZetto的专有规格和Horizon NJ健康特定要求进行验证。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载不符合要求的索赔将立即被拒绝，并通过TriZetto错误报告发送回发送方。该报告的名称可以根据医生与他或她的中间EDI供应商或TriZetto的合同而变化。然后，索赔被传递到Horizon NJ Health欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册, TriZetto立即向发送方返回有条件的接受报告。

由TriZetto转发给Horizon新欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册泽西健康的索赔立即根据医生和会员资格记录进行验证。不符合这一要求的索赔将被拒绝并发送回TriZetto, TriZetto还将这一拒绝转发给其贸易伙伴-中间EDI供应商或直接发送给医院、医生或医疗保健专业人员。然后，传递资格要求的索赔被传递到索赔处理队列。如果由于缺少或无效的提供商或成员数据而被拒绝，则不认为根据及时提交指南已收到索赔。

医院、医生和保健专业人员负责核实电子数据交换索赔收据。

对于从TriZetto或其他合同供应商收到的已接受或拒绝的索赔的确认，必须每天根据传送记录进行审核和验证。

请注意-有关TriZetto数据需求的详细列表，请联系EDI技术支持1-800-556-2231．

无效的电子索赔记录

拒绝或否认

所有发送到Horizon新泽西健康中心的索赔记录必须欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册首先通过Cognizant的专有编辑和Horizon新泽西健康中心的特定编辑才能接受。未通过这些编辑的索赔记录是无效的，将被拒绝，而不被Horizon NJ Health确认为已收到。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载在这种情况下，索赔必须在要求的提交截止日期180个日历天内进行更正并重新提交。您必须审查Cognizant TPS或您的供应商收到的拒绝通知(对每个交易集的功能确认和未处理的索赔报告)，以便准确地识别和重新提交这些索赔。

常见的拒绝

  • 批级记录缺失或无效的索赔
  • 缺少必需字段或无效的索赔记录
  • 带有无效代码(未列出，已停产等)的索赔记录(CPT-4, HCPCS, ICD-10等)
  • 没有或有无效医院、医生或提供者的索赔(如适用)。根据联邦要求，非典型提供者被排除在外
  • 缺少/无效的成员ID
  • 文件中没有实际的账单地址
  • 缺少分类代码
  • 使用正确的NDC度量单位和分配的NDC单位，未为J和Q代码计费的NDC代码
  • 当计费更正后的索赔时，PPCN字段必须填充原始索赔编号

请注意- TriZetto不执行提供者识别号码验证。只有当提供者编号字段为空时，TriZetto才会拒绝对提供者信息的索赔。

通过EDI提交更正后的索赔

使用电子数据交换(EDI)的提供者可以通过电子方式而不是纸质方式向地平线新泽西州健康提交“专业的”更正索赔。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

请注意-更正的索赔定义为重新提交已作出特定更改的索赔，例如更改CPT代码、诊断代码或账单金额。它不是审查索赔处理的请求。

电子更正索赔提交功能允许更快的处理，提高索赔的准确性和简化提交过程。对于您的EDI交换中心或供应商来说，要开始使用这个新功能，他们需要:

  • 使用“7”替换使用循环2300,CLM05-03 (837P)中的账单类型的先前索赔。
  • 将原理赔号纳入REF01=F8段，REF02=原理赔号;没有破折号或空格。
  • 包括地平线新泽西州健康索欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册赔编号，以便与6或7一起提交索赔。
  • 所有服务都要收费，而不仅仅是需要改正的服务。
  • 对于以前处理过(批准或拒绝)的索赔，请使用此指标。
  • 不要将此指标用于包含错误且未处理的索赔(例如汇款通知上未出现的索赔;也就是说，先被拒绝)。
  • 请勿同时以电子方式和书面方式提交更正后的申索。

通用编码要求

诊断代码

所有索赔必须包括正确的ICD-10-CM诊断代码。

CMS提供了具体的指导方针，以帮助标准化美国编码实践。这些准则摘要如下:

  • 用ICD-10-CM代码标识每个服务、程序或供应品，以描述诊断、症状、抱怨、状况或问题。
  • 识别疾病或损伤以外情况下的服务或访问，如化疗后的后续护理，并为此目的提供V代码。
  • 编码的初级诊断先，其次是二级、三级等。编码任何影响患者治疗的共存疾病。不要对不再适用的诊断进行编码。
  • 代码的最高专一性。如果可以，将数字代码移到第4位或第5位。记住，只有大约100个有效的三位数代码;所有其他ICD-10-CM代码都需要额外的数字。
  • 在适当的情况下，将慢性诊断纳入患者的治疗。
  • 当只提供辅助服务时，先列出适当的V代码，然后列出问题。例如，如果患者只接受辅助治疗服务，如物理治疗，则首先使用V代码，然后使用病情代码。

新泽西州和HIPAA事务代码集都要求对所有索赔使用诊断代码。为确保诊断代码的准确性，请使用最新的ICD-10-CM编码手册中的适当代码。使用已删除或不正确的代码将导致无法处理您的索赔或付款延迟。

请注意- 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health没有向提交者返回无效诊断代码的能力。无效的诊断代码返回给提供者，并带有0(00000)和代码无效的解释。

程序代码

通用程序术语(CPT)

CPT是一个由五位数代码和描述性术语组成的标准化系统，用于报告提供商提供的服务。它由美国医学协会(AMA)每年开发、更新和出版。CPT代码向医生、提供者、患者和付款人传达医疗遭遇期间执行的程序。准确的编码对于付款人的适当报销和遵守政府法规至关重要。

美国医学协会每年修订并出版CPT手册。CPT附录B通常包括对当前版本的增加、删除和修订的摘要。欧宝综合app在这三种类型的更改中，只有修订代码的描述出现在附录B中，因此您必须参考手册本身来查看新代码的描述符。

所有供应商必须使用最新的HCPCS和CPT编码手册或季度更新中的适当程序代码。没有准确的程序代码，索赔处理就无法完成，程序代码反映了向参保人提供的服务。

重要的-程序编码必须符合美国医学会为医疗实践规范制定的当前标准。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health没有向提交者返回无效程序代码的能力。无效的过程代码返回给提供者，并带有0(00000)和代码无效的解释。

修饰符

修饰符用于报告过程已被特定情况更改。修饰符提供了有关实际提供的服务、报销和支付数据的有价值的信息。修饰符还为I级(通用程序术语代码)和II级(医疗保健通用程序编码系统)提供编码一致性和编辑。

有时，CPT代码需要添加两位数的修饰符。CPT修饰符允许您显示服务以某种方式从指定的CPT Book描述中更改。由于修饰语的使用通常是改变CPT代码含义的唯一方法，因此了解如何正确使用修饰语非常重要。

修饰语可以表示:

  • 服务或过程既有专业组件，也有技术组件
  • 一个服务或程序由一个以上的医生进行
  • 只执行了服务的一部分
  • 执行了一项辅助服务
  • 进行双侧手术
  • 服务或过程被提供了不止一次
  • 发生异常事件

使用最新的HCPCS和CPT编码手册中适当的修饰符。使用被删除或不正确的代码以及未使用修饰符可能导致拒绝、不正确付款或索赔付款延迟。

重要的-当前CPT或HCPCS出版物需要时，必须使用正确的修饰符。必须使用有效的修饰语来指示服务或项目在何种情况下计费。在评估付款要求时，使用适当的修饰符可以提供有价值的信息。缺少或不准确的修饰词，以及缺少必需的医疗文件，可能导致报销不准确或重复服务被拒绝不准确。

重要的-修饰符不应用于多个评估和管理事件，除非该活动在同一天的不同时间发生。Horizon NJ Health将使用CMS的评估和管理服务指南来确定提供者提交的编码的适当性，包括修饰符的使用。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载有关评核及管理服务指南的更多资料，请浏览医疗保险学习网络(MLN)．

请注意-这些修饰符可能会更改。查阅最新的CPT或HCPCS出版物以获得最新的修饰词列表。

单位

执行特定服务的单位数量或次数必须在所有索赔中准确地标明。

当跨越服务日期时，单位数必须与跨越日期内的实际天数计数相匹配。如果在整个服务期限内间歇性地提供服务，则每个日期必须在账单上单独列出，或者必须随索赔一起提交分项报表。

当计费装载里程时，准确的里程必须在索赔上确定。

当为观察计费时，单位相当于小时。

重要的-必须协调单位数量和服务日期，以便获得最准确的服务费用报销。一次服务(一次服务日期)必须在单位字段中用“1”表示。

其他编码

使用CMS 1500和UB-04索赔表格官方指南中所示的适当编码或

在完成附加字段(如账单类型、服务地点和服务类型)时，符合hipaa的电子交易集。不正确的编码可能导致付款不足或过多或索赔付款延迟。

索赔处理延迟、拒绝或拒绝的常见原因

  • 授权号无效或缺失
  • 账单费用丢失或不完整
  • 索赔信息与授权不匹配
  • 福利协调(COB)信息缺失或不完整
  • 诊断代码缺少第4或第5位数字
  • 诊断、过程或修改代码无效或缺失
  • DRG代码缺失或无效
  • 早期和定期筛查、诊断和治疗(EPSDT)信息缺失或不完整
  • 资格/注册在DOS上无效
  • 福利说明(EOB)缺失或不完整
  • 索赔信息难以辨认
  • 不完整的形式
  • 付款人或其他保险公司资料遗失或不完整
  • 服务代码缺失或无效的地方
  • 过程/服务代码与授权不匹配
  • 医生姓名缺失或无效
  • 提供者识别号码缺失或无效
  • 收入代码缺失或无效
  • 服务的跨度日期与所列的天数/单位不匹配
  • 签名失踪
  • 雇主识别号码(EIN)缺失或无效
  • 第三方责任(TPL)信息缺失或不完整
  • 服务代码类型缺失或无效

原始索赔中缺少附件

如果主要保险公司拒绝提供服务，供应商必须提交可植入物品和其他保险EOBs的发票。如果这些项目没有与索赔一起提交，或者单独提交(EDI和纸质)，则可能发生不正确的付款或拒绝。对这些付款或拒绝的调整应作为更正后的索赔提交，而不是作为重新提交原始索赔。请寄往以下通讯地址:

欧宝体育登录注册
理赔处理部
邮政信箱24078
纽瓦克，新泽西州07101-0406

利益协调(COB)

向Horizon NJ Health会员提供的任何服务欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册都将根据该会员投保的其他保险公司为同一个人提供的福利进行审查。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health作为新泽西州医疗补助计划(Medicaid)和新泽西家庭医疗计划(NJ F欧宝张信哲登录amilyCare)成员的管理医疗计划，是向医疗保险、员工健康计划或其他第三方医疗保险覆盖的成员提供服务索赔的“最后付款人”。Horizon NJ Health的主要支付方包括(但不限欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册于):

  • 私人健康保险，包括可转让赔偿合同
  • 健康维护组织
  • 公共卫生项目，比如医疗保险
  • 盈利和非营利性健康计划
  • 自我保险的计划
  • 无过错汽车医疗保险
  • 责任保险
  • 工人的补偿
  • 长期护理保险
  • 其他有责任的第三方

在其他保险公司(包括医疗保险服务收费)被认为负责支付的情况下，Horizon NJ Health将支付主要承保人EOB上显示的患者责任中的较低者，或我们的最大允许费用与主要保险公司支付的金额之间的差额。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载请注意，各方报销的总金额将不超过合同约定的最低金额，也不超过正常的Horizon NJ Health福利，如果没有其他保险存在，这些福利本应支付。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载在收到会员的其他保险公司的EOB之前，提供商不应向Horizon NJ Hea欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册lth提交索赔。确保你遵循保险公司的管理要求，标准索赔提交政策和表格。

收到付款后，提交适用的索赔地平线新泽西州健康支付免赔额和共同保险金额。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health在协调福利后报销，且仅以服务的主要合同费率为准。申索及第一保险公司的EOB必须在EOB发出日期起计60天内或在送达日期起计180天内(以较晚者为准)提交。

在准备索赔时，应包括原始费用和主要(或额外)付款人的付款以及次级或后续付款人的应付金额的完整记录。提交主保险人(或附加保险人)的EOB的所有页面，以避免因缺少信息或编码和消息描述而延误完成索赔。这一信息确保了利益的准确协调。

除了医疗保险，地平线新泽西州健康的相同通知政策，是常规应用和要求欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册必须遵循任何索赔考虑支付。在医疗保险作为主要保险公司的情况下，建议从业者和设施遵循地平线新泽西健康的程序，因为一些服务可能已经耗尽或不在医疗保险范围内。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

重要的-所有COB索赔必须提交一份主要保险公司的EOB副本。将所有医疗服务的COB索赔提交给地平线新泽西州健康公司，地址如下:欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

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理赔处理部
邮政信箱24078
纽瓦克，新泽西州07101-0406

请注意-虽然主要保险公司可能有特定于其业务的独特编码，但提供商必须使用有效的ICD-10-CM、CPT-4和HCPCS代码进行计费。特定于其他保险公司的独特或无效代码将导致索赔处理延迟或拒绝。

重要的-提供商向Horizon NJ Health提交的收费不得与向其他保险公司就相同服务提交的收费不欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册同。所提交的账单必须包含主保险人或附加保险人的EOB上反映的按程序行列出的确切账单金额。

重要的-主保险人或附加保险人的EOB必须包括会员名称、账单金额、支付金额、调整、共同保险金额、免赔额、共同支付额以及所有相关的消息和备注。不完整的信息可能导致索赔处理延迟或被拒绝。

医疗保险

当医疗保险和医疗补助计划都覆盖一个成员，并且服务是两个计划的福利，索赔必须首先提交给医疗保险。在收到医疗保险EOB之前，提供者不应向地平线新泽西州健康公司提交索赔。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载收到付款后，请在医疗保险EOB之日起60天内或服务之日起180天内(以较晚者为准)将索赔连同医疗保险EOB副本一起提交给Horizon NJ Health。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

医疗保险初级会员没有事先授权要求，也不需要由参与的地平线新泽西州健康医院、医生或提供者看病，除非医疗保险不包括该服务。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载在默认情况欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册下，当Horizon NJ Health成为主要付款人时，医院、医生或提供者必须遵守Horizon NJ Health指示的所有保险要求，以考虑付款。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health建议，尽管不需要授权，但向医疗保险和医疗补助计划覆盖的成员提供的服务仍应报告。这将避免延迟索赔支付的服务，地平线新泽西州健康必须涵盖。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

由于未能遵守医疗、行政或备案要求而被医疗保险拒绝的符合医疗资格的服务将不包括在地平线新泽西州健康保险范围内。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

请注意-当医疗保险是首要的……

  • 而且该程序由医疗保险覆盖，Horizon NJ Health不需要授权，即使Horizon NJ Health通常需要授权。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载建议向地平线新泽西健康中心报告这些服务。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
  • 并且该程序不包括在医疗保险范围内，如果Horizon NJ Health通常需要授权，则需要Horizon NJ Health的授权。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

重要的-当医疗保险推翻拒绝时，提供者可以为最初被医疗保险拒绝的服务重新收费。提供者必须在医疗保险EOB日期的60天内提交重新账单。

其他第三方医疗保险

包括医疗保险在内的主要保险公司覆盖的成员应被指示通知地平线新泽西州健康他们的主要保险。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

作为二级或三级保险公司提交给地平线新泽西欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册健康的索赔受到资格和福利覆盖的限制。要收到作为二级或三级保险公司提交给Horizon NJ Health的索赔的付款，提供商欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册必须将主要保险公司的EOB或最终拒绝信的副本连同索赔一起提交给Horizon NJ Health。

请注意-在主要保险公司汇款和/或EOB之日起欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册60天内或服务之日起180天内(以较晚者为准)向Horizon NJ Health提交索赔。

参与提供者不得向地平线新泽西州健康会员收取免赔额和共同保险或超出其允许费用欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册的余额。医疗补助是“最后的付款人”，因此，从主要保险公司和/或地平线新泽西健康收到的付款必须被视为全额付款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载会员不会为任何地平线新泽西州健康覆盖的服务收费。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载如果服务不包括在其他保险公司或Horizon NJ Health，必须事先书面协议，为这些不包括的服务向会员欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册收费。ob体育官方入口

指-第6.0节申诉和上诉程序，关于行政或医疗上诉的提交时限和程序的完整说明。

重要的-如果有任何可能，所提供的服务将不包括在主要保险公司，供应商应获得适当的事先授权，以获得地平线新泽西州健康保险。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载如果不这样做可能会导致拒付。

重要的-如果您为因第三方行为而生病或受伤的会员提供服务，您必须将此信息通知Horizon NJ Health。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载如果在索赔提交和/或解决后确定此信息，您仍然需要通知地平线新泽西健康。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载这包括在索赔中记录有关伤害或状况的信息，并通知Horizon NJ Health与伤害或状况有关的任何诉讼或法律行动。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

重要的-在填写CMS 1500 (HCFA 1500)索赔表时，请务必填写表格上的第7项。

机动车辆意外

与机动车事故相关的索赔应在提交给地平线新泽西健康之前提交给主要承运人。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载如果福利耗尽或不可用，索赔可以提交给地平线新泽西健康，以及EOB或拒绝信，以便考虑付款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

在所有情况下，地平线新泽西健欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册康的事先授权和通知政策，是常规应用和要求必须遵循任何索赔被考虑支付。

在收到主承运方的穷尽函或拒绝函后，提供商将有60天的时间提交索赔。在收到主要承保人的EOB后，Horizon NJ Health将支付主要承保人EOB上显示的患者责欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册任的较低者，或我们的最大允许费用与主要承保人支付的金额之间的差额。请注意，各方报销的总金额将不超过合同约定的最低金额和正常Horizon NJ Health福利，如果没有其他保险存在，则应支付这些金额。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载在所有情况下，地平线新泽西健欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册康的事先授权和通知政策，是常规应用和要求必须遵循任何索赔被考虑支付。

重要的-在准备申索时，必须在申索中包括所有与意外有关的资料。这包括诊断代码、意外指标和事故发生代码(如适用)(UB-04索赔表格)。此外，如果主要保险公司已为服务付款，在提交付款索偿时，必须包括保险公司的EOB。

工人的补偿

工人赔偿包括与工作有关的事故造成的任何伤害。如果H欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册orizon NJ Health知道有一个工人赔偿承运人，Horizon NJ Health将拒绝提供商的索赔，并直接将索赔首先提交给主要工人赔偿承运人。如果在提交索赔时没有保险范围，或者工人赔偿承运人停止提供保险，则索赔将被考虑支付。

在收到主承运方的穷尽函或拒绝函后，提供商将有60天的时间提交索赔。

重要的-在填写CMS 1500 (HCFA 1500)索赔表时，请务必填写表格上的第7条。

报销

医疗保险

如果会员有医疗补助和医疗保险，提供者可以收取医疗保险适用于免赔额或共同保险，或两者兼而有之的费用。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将支付主要承保人EOB上显示的患者责任中的较低者，或我们的最大允许费用与主要承保人支付的金额之间的差额。请注意，各方报销的总金额将不超过合同约定的最低金额和正常Horizon NJ Health福利，如果没有其他保险存在，则应支付这些金额。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

重要的-提交给二级保险公司的账单必须与支付给主要保险公司的服务和金额完全一致。这些信息，以及主要保险公司的EOB，对于完成准确的COB是必要的。不完整的信息可能导致处理延迟或拒绝。

其他第三方医疗保险

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将支付主要承保人EOB上显示的患者责任中的较低者，或我们的最大允许费用与主要承保人支付的金额之间的差额。请注意，各方报销的总金额将不超过合同约定的最低金额和正常Horizon NJ Health福利，如果没有其他保险存在，则应支付这些金额。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

会员运输服务计费里程指南

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health会员往返医疗预约的运输方式应确保累积最少的英里数。里程由里程表测量，从出发地点或成员上车的点到目的地或成员下车的点。在计算里程时，任何时候都不得使用运输供应商的基地位置。

专业人员可以为这些服务向地平线新泽西健康公司开欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册具账单，而无需提交主要保险公司的EOB。

请注意-如果某项服务属于医疗保险优惠计划，请提供结果的EOB。

重要的-如果仅以SNF结算食宿费用，则无需提交医疗保险EOB即可考虑报销。

其他第三方医疗保险

EOB或拒绝通知必须与所有商业和医疗保险优先保险公司的索赔一起提交。

主要保险公司的拒绝

如果主要保险公司以排除承保范围、不承保范围、福利耗尽或不遵守行政准则为由拒绝向提供者付款，医生必须提交EOB或拒绝通知的副本。EOB或拒绝通知必须包括拒绝原因的解释。

被主要保险公司拒绝并支付给Horizon NJ Health的服务，而没有被主要保险公司拒绝的解释，将被拒欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册绝支付。

第一保险人因不遵守医疗或行政准则而拒绝提供的服务，可向第二保险人提交EOB或拒绝通知的副本以及最终上诉拒绝函或拒绝通知的副本。在未收到最终上诉拒绝函之前，医疗和/或行政拒绝将不予考虑。

重要的- 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将记录收到的关于会员的主要承运商未覆盖某项服务或服务已耗尽的通知。在该成员与该其他保险公司的保单的周年日之前，不需要额外通知。每年，在周年日或之后，医院、医生或提供者必须再次发出通知，说明服务已耗尽或未由主要承运人承担。

请注意-提供商必须在适当的及时提交截止日期内并根据适当的提交要求向主要保险公司提交索赔。未能提交主要保险公司的医疗和行政拒绝信息可能导致处理延迟或拒绝。

重要的-在收到主要承运方的穷尽函或拒绝函后，提供商将有60天的时间提交索赔。

汇款通知文件

付款汇总页面概述

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康提供关于汇款通知(RA)的财务信息和活动的全面摘要。

RA的主体包含索赔细节，Payment Summary页面表明医生/受款人的余额是正(+)还是负(-)。

许多提供者要求持续通知与索赔裁决活动、按人头付款或应付账款调整有关的超额付款和负收款人余额。付款摘要页面将此信息显示为欠Horizon NJ Health的超额支付金额的“滚动余额”。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载在应用了当前的索赔付款和其他调整之后，每个RA的“滚动余额”得到更新。

提供商也可以注册电子资金转账(EFT)以接收付款。审查注册EFT的信息和说明．请注意，如果你注册了EFT，你也必须注册ERA，否则你将不会收到ra。

如果在审查RA后，您有疑问或希望重新考虑，请联系MLTSS提供商服务1-855-777-0123寻求帮助。

成本分担/患者支付责任(PPL)

长期护理提供者(即专业护理护理设施、护理设施和辅助生活设施)每月从医疗补助受益人和/或其指定人那里收取成本分担/PPL，以抵消长期护理的成本。居住在社区的个人将直接向新泽西州支付费用分担/PPL，但老年人全包护理计划(PACE)参与者除外。有关更多信息，请参阅DMAHS。