第6节-申诉和上诉程序
MLTSS提供者的申诉/上诉程序
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康有一个系统和程序的解决不满的提供者。申诉程序适用于所有提供者;及时解决将尽快执行，从紧急情况开始不超过48小时，所有其他问题将不超过30天。
投诉的程序概述如下:
- 如果服务提供者不满意，可以通过以下任何一种方式提出申诉:
- 致电提供商服务代表1-800-682-9091
- 写信至:
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会员/提供者通信
邮政信箱24077
纽瓦克，新泽西州07101-0406 - 通知任何地平线新泽西州欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册卫生工作人员在任何部门，您希望提交正式的不满
- 直接通过电话、传真或其他方式向银行保险部门提出口头或书面要求投诉表格
- 一旦适当的代表收到投诉，我们将努力解决投诉问题。
- 如果你对代表提出的解决方案不满意，你应该要求正式提出申诉。
- 投诉解决分析师将对投诉进行调查，并将在以下时间内通知您:
- 紧急情况，包括口头通知，将在48小时内处理
- 在五个工作日内解决的申诉将收到解决分析人员关于结果的口头通知。如果H欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册orizon NJ Health无法通过电话联系到投诉的发起者，则将在30天内发送包含结果的书面通知
- 除非提出上诉，否则投诉已获圆满解决。
- 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康调查我们的会员报告的或与之相关的所有不满和指控事件，其中可能包括但不限于:
- 订约与服务提供商致电医疗保健从业人员或设施，澄清投诉的情况
- 要求医疗记录和/或医疗保健从业者或机构的书面答复，应在10个日历日内提交
- 现场参观
- 在申诉程序中，解决方案的一个重要部分是保健从业人员或机构的协助。使用来自会员和供应商的信息，所有的不满都将被彻底调查。在收集了所有信息后，医务主任将确定是否存在质量问题。
- 对于与行政问题、护理质量、行动、制裁或终止有关的提供者不满，请参阅第8.29节和第8.30节。
MLTSS成员申诉和上诉程序
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health有一个申诉程序，用于解决会员、提供者和/或Horizon NJ Health之间的分歧。争议可能涉及我们的利益、服务交付或我们的运营。这一程序包括医疗和非医疗问题(对护理计划的不满、会员服务质量、预约可用性或其他与基于医疗需要的拒绝没有直接关系的问题)。电话或书面投诉通常可通过与会员服务联系来解决。
成员可以其主要语言提出申诉和/或上诉。程序的所有步骤均应以其主要语言进行，包括申诉和上诉权利的通知以及上诉的决定。
有关紧急护理的问题将立即处理。有关紧急护理的问题将在48小时内以会员的主要语言处理。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health不会歧视会员或试图因会员提出申诉或上诉而取消会员注册。
如果会员对所获得的支持和服务不满意，应立即致电他或她的护理经理。护理经理将与会员和他或她的服务机构一起努力解决问题。有时，联系会员服务是合适的1-844-444-4410(TTY711)寻求帮助，以解决投诉或问题。
提交正式申诉
如果会员觉得他或她的MLTSS护理经理或会员倡导者都没有解决他或她的问题，会员可以通过两种方式提出正式的不满:口头或书面。会员可以免费拨打“会员服务”1-844-444-4410(TTY711)，并向代表询问。
书面投诉可邮寄至:
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会员/提供者通信
邮政信箱24077
纽瓦克，新泽西州07101-0406
会员亦可联络银行及保险学系1-609-292-5316或提交申诉形式．
医疗上诉
如果我们拒绝或减少会员的福利，经会员书面批准，会员或其提供者有权要求Horizon NJ Health审查并更改我们的决定。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载这就是申诉。上诉可以口头提出，也可以书面提出。所有上诉必须在拒绝通知之日起60天内提交。
上诉程序说明如下。成员也有权要求医疗补助计划审查地平线新泽西州卫生部门关于服务的决定。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载这就是所谓的公平听证会。
使用管理上诉程序
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康有上诉政策，接收和裁决使用管理上诉提出的成员和提供者。这一程序确保及时解决问题，提供方便，并对澳大的申诉进行迅速、公平和全面的调查。
上诉程序如下:
如果注册者在作出决定之前接受过服务(来自承包商、另一承包商或医疗补助收费服务计划)，承包商应在作出决定的上诉期间继续提供相同水平的服务。
欧宝娱乐app苹果版下载地平线医疗上诉
邮箱10194
纽瓦克，新泽西州，07101
你也可以通过致电澳大上诉部提出上诉1-800-682-9094 x89606或传真至1-609-583-3028。
可上诉的诉讼包括但不限于:
- 任何成员或提供者都可以对UM的任何决定提出上诉，该决定导致拒绝、终止或其他限制医疗保健服务的覆盖和获得。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health必须使用国家制定和提供的行动通知模板信将其决定通知成员和提供者。这些信件模板解释了诉讼通知发出时的上诉程序以及上诉程序每个阶段结束时的上诉程序。在上诉程序的每个阶段结束时，会员和提供者将获得一份关于上诉程序的书面说明。
- 会员或供应商代表会员并经会员书面同意后，可以联系澳大上诉部提出上诉。所有书面上诉要求必须提交至以下地址:
- 所有申诉(不论级别或类型)必须包括以下信息:
- 提出上诉的成员及/或医生的姓名、地址及电话号码(如适用)
- 会员ID号
- 送达日期
- 医生、供应商或机构的名称
- 有关行动的具体细节
- 上诉的性质和理由
- 期望的结果
- 证明文件，例如医疗记录
可上诉的诉讼包括但不限于:
- 利用审查计划下的不利决定
- 拒绝接受专业治疗和其他治疗
- 拒绝继续护理
- 基于医疗需要拒绝选择医疗提供者
- 拒绝获得所需的药物
- 任意限制必要的医疗服务
- 因医疗需要而全部或部分拒绝支付某项福利
- 拒绝或限制所请求服务的授权，包括服务的类型或级别
- 减少、中止或终止先前授权的服务
- 未能及时提供服务
- 以缺乏医疗需要为由拒绝提供服务
UM上诉和IURO上诉期间福利的延续
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册如果满足以下所有条件，Horizon NJ Health将在内部和外部独立使用审查组织(IURO)上诉期间自动继续提供服务:
- 及时提出上诉
- 上诉涉及先前批准的疗程的终止、中止或减少
- 服务由授权提供者订购
- 上诉要求在先前批准的授权的最后一天或之前提出，或在不利利益裁定通知后的10个日历日内提出，以较晚者为准。(稍后的请求-在中断后发生的请求-将不构成福利的延续。在此之后，仍然可以提出上诉请求——从不利裁决通知起的60天内——但不包括持续的福利。)
- 如不符合上述条件，会员将不符合继续领取福利的资格。
请注意: 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将在之前批准的疗程终止、暂停或减少前至少10天通知会员和提供者。如果我们未能在此截止日期前完成，我们将把原始授权(以及会员申请持续福利的时间框架)延长至通知日期后10天。
内部的吸引力
内部申诉由临床同行的卫生专业人员审查;持有有效的、不受限制的行医或卫生专业执照;经美国医学专科委员会(医学博士)或主要临床服务领域的骨科专家咨询委员会(骨科医生)批准的专业委员会认证(如适用);在共同认为合适的情况下，从事相同的专业和类似的专业，通常管理医疗状况、程序或治疗;既不是做出原始不证明的个人，也不是这样的个人的下属。
紧急或紧急上诉决定，包括口头和书面通知，应尽快完成，不超过提出上诉请求后72小时。非紧急、非紧急的内部使用管理上诉决定，包括书面通知，应当在30个日历日内完成。
如果上诉没有得到满意的解决，Horizon NJ Health将提供一份关于如何进行外部上诉的书面解释。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载所有不利决定函都将记录该决定的临床理由，包括应要求以书面形式提供作出上诉决定所使用的临床理由的声明。经会员书面同意，会员或代表会员行事的医生可根据要求合理查阅与上诉有关的所有文件及其副本。
外部上诉- IURO
在对内部上诉作出不利裁决后，外部上诉程序包括向新泽西州银行和保险局(DOBI)指定的独立使用审查组织(IURO)提出上诉。将外部上诉请求发送至:
新泽西银行保险部门
消费者保障服务
管理医疗办公室
邮箱329
特伦顿，新泽西州08625-0329
传真:1-609-633-0807
电子邮件:ihcap@dobi.nj.gov
电话:1-888-393-1062(选择3.）
外部上诉必须在内部上诉作出不利裁决后60天内向IURO提出。
该请求必须在独立医疗保健上诉计划申请表上提交。该要求须附有指定的费用，并由该成员就表格上所显示的与上诉有关的所有医疗纪录签署一般豁免书。
在收到DOBI的上诉审查请求后，IURO将对上诉进行初步审查，并在确定以下情况时接受处理:
- 在上诉所依据的诉讼发生时，此人是Horizon NJ Health的受保人员。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册
- 根据被保险人与Horizon NJ Health之间的合同条款，受上诉影响的服务合理地似乎是一项被承保的服务。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
- 该成员或经该成员同意代表该成员行事的提供商已提供IURO和DOBI作出初步决定所需的所有信息。该信息包括IURO申诉表格和Horizon NJ Health提供的关于拒绝、减少或终止所覆盖服务的决定的任何信息的副本，以及从Horizon NJ Health和任何其他相关医欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册疗保健提供商获得任何必要医疗记录的完全执行的发布。
在完成初步审查后，IURO将在收到请求后的五个工作日内，以书面形式通知所涉人员和/或提供商是否接受处理上诉，如果不接受，则通知原因。外部上诉程序由卫生部管理，用于审查所覆盖保健服务的适当利用和医疗必要性。以下服务可能不符合DOBI外部上诉程序的资格。
- 成人家庭护理
- 生活辅助计划
- 辅助生活服务-当拒绝不是基于医疗需要
- 照顾者/参与者培训
- 家务服务
- 社区过渡服务
- 家庭支持性护理
- Home-Delivered餐
- 个人照顾协助
- 暂息时间(每日及每小时)
- 社会日托
- 结构化日计划-当拒绝不是基于医疗需要
- 支持的日间服务-当拒绝不是基于TBI诊断时
在接受处理上诉后，IURO将进行全面审查，以确定是否由于我们的UM决定，被保险人被剥夺了必要的医疗服务。ob体育官方入口在作出这一决定时，国际uro将考虑各方提交的所有信息以及国际uro认为适当的信息，包括相关的医疗记录;当事人提交的会诊医师报告及其他文件;联邦政府制定的任何适用的、普遍接受的实践指南;国家或专业医学学会、委员会和协会;以及Horizon NJ Health开发的任何适用的临床协议和/或实践指南。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
IURO应将所有上诉提交同一专业或执业领域的专家医师，该专家医师通常负责处理作为上诉主题的治疗类型。国际uro的所有最终决定应由国际uro的医学主任批准，该主任应是在新泽西州执业的医生。IURO在独立审查的组织或结果中没有任何直接的经济利益。
IURO应根据案件的医疗紧急情况尽快完成审查并发布决定。标准上诉必须在45个日历日内完成，加急上诉必须在48小时内完成。
一旦IURO作出决定，该决定对Horizon NJ Health和成员具有约束力，除非任何一方根据州或联邦法律可获得其他补救措施。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载IURO将发出书面通知的决定。这一决定将由地平线新泽西健康公司以书面形式确认。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载如果IURO推翻了由内部上诉产生的不利决定，我们将在10个工作日内重新处理付款(如果之前处理过)。
外部上诉-公平审理
只有NJ 欧宝张信哲登录FamilyCare A和NJ FamilyCare ABP成员才有机会参加公平听证程序。经会员书面同意，会员或供应商可代表会员，在内部上诉产生不利裁决后的诉讼通知书发出之日起120天内，要求举行公平听证会。内部上诉必须在要求公平听证之前完成。
会员有权在完成、代替或同时进行IURO外部上诉后寻求公平的听证会。参加新泽西家庭护理B, C或D的成员没有欧宝张信哲登录权利要求公平听证会。这些成员只能申请IURO的内部和外部申诉。这些计划的成员在不利裁决后最多可在60天内提出内部上诉，如果被驳回，则最多可在60天内提出外部上诉。
在公平听证期间继续享受福利
虽然会员最多有120天的时间申请公平听证会，但他或她必须在以下时间范围内申请在公平听证会期间继续享受福利:
- 在内部上诉产生不利裁决后的10个日历日内(如果他/她希望同时或代替外部/ IURO上诉进行公平听证会)
- 在外部/IURO上诉作出不利裁定后的10个日历日内，或在先前批准的授权的最后一天或之前，以较晚者为准
如果会员在UM上诉或IURO上诉期间没有资格继续享受福利，那么该会员将没有资格在公平听证会期间继续享受福利。如果公平听证的结果不利于该成员，他或她可能被要求支付在福利延续期间提供的服务成本。如果H欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册orizon NJ Health在公平听证会期间没有提供服务，并且公平听证会导致撤销不利裁决的决定，我们将覆盖未提供的服务。如果公平听证会的结果是维持不利裁定，我们仍将支付在福利延续期间提供的服务。
申索上诉程序
本节介绍参与和不参与的提供者、设施和保健专业人员有权就与支付索赔有关的纠纷提出书面上诉的程序，具体定义如下。一如既往，地平线新泽西欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册州健康的程序旨在为我们的提供者，设施和医疗保健专业人员提供及时，公平和全面的调查和索赔问题的解决方案。该程序包括第二阶段外部替代性争议解决(ADR)选项，用于索赔支付，提供商、设施和医疗保健专业人员在通过Horizon NJ health的第一阶段内部索赔上诉程序提出上诉后，可以继续对其进行争议。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
普通上诉理由
- 没有授权:在向会员提供服务之前，已由提供商或Horizon NJ Health提供授权。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
- 不合时宜的申请:自送达之日起，在规定的180天内提出索赔。
- 付款方式的差异:支付的金额与合同费率或既定的Horizon NJ Health费用表不一致。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
- 未登记会员:该成员在服务之日参加了医疗援助计划，并提供有效的来源文件证明。
- EOB缺失:已提供第三者责任资料，以显示该成员不符合其他保障的资格或已达到其保障限额。
- 索赔编辑差异提供商、设施或其他保健从业人员不同意适用于索赔的编辑。
- 错误的否定:索赔要求上的拒绝代码不准确。
根据本程序行使上诉权利的任何提供者、设施或保健专业人员均不得因提出和进行上诉而被终止或受到其他惩罚。
当提供商、设施或医疗保健专业人员对索赔支付(包括支付决定、及时付款或Horizon NJ health不付款)不满意时，他或她可以提出索赔上诉，如本文所述。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载所有索赔上诉必须在DOBI创建的适用上诉申请表上发起。我们必须在提供商、机构或医疗保健专业人员收到付款人索赔决定后的90个日历日内收到上诉。
要提出索赔上诉，医疗保健专业人员必须将上诉申请表和任何证明文件邮寄到Horizon NJ health的以下地址:欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
索赔及上诉协调员
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邮箱63000
纽瓦克，新泽西州07101-8064
重要的-请不要将医疗记录与行政索赔上诉一起发送。可提交证明文件，即及时提交的证明文件。在提交上诉前，请遵循本手册中规定的所有适当程序。
阶段一
地平欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册线新泽西州健康员工谁作为上诉解决分析师将审查所有索赔上诉。上诉决议分析师是Horizon NJ Health的人员，他们不负责索赔的日常支付。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载鉴于索赔上诉的性质，上诉决议分析员应审查所有提交的文件，并与所有必要的部门进行协商。经上诉决议分析员审查后，将作出决定。上诉决议分析师将在我们收到索赔上诉请求之日起30个日历日内，以书面通知的形式作出最终裁定，并将通知发送给设施或医疗保健专业人员。上诉决定将发送到DOBI索赔上诉申请表上记录的联系信息。
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health建立了具有约束力和不可上诉的外部替代争议解决(ADR)机制，涉及仲裁，在某些情况下，针对通过第一阶段内部索赔上诉程序提出上诉后仍不满意的设施或医疗保健专业人员，在某些情况下还涉及调解。下面将介绍这些机制。
第二阶段
替代性争议解决(ADR)
医疗保健专业人员可通过独立的、有约束力的ADR程序对索赔上诉审查员作出的所有不利决定提出上诉。仲裁必须在收到内部上诉裁决后的第90个日历日或之前发起。
纠纷金额必须在1000美元或以上。在涉及同一索赔问题的情况下，医疗保健专业人员可将索赔总额合计至最低1,000美元。
DOBI授予MAXIMUS, Inc.独立仲裁机构合同。符合仲裁条件的当事人可以填写一个应用程序并向独立索赔支付仲裁计划(PICPA)提交申请，连同所需的审查和仲裁费用。
参与和不参与的医疗保健专业人员可以在第一阶段内部上诉后，对医生的不利决定或医疗保健专业索赔上诉审查的不利决定发起上述具有约束力和不可上诉的外部ADR审查，方法是在索赔上诉审核员作出书面决定之日起90个日历日内提交外部ADR审查请求，并将第一阶段决定的书面结果提交到以下地址:
马克西姆斯有限公司
地址:新泽西州PICPA 3750 Monroe Ave。
705套房
皮茨福德，纽约14534
传真:1-585-869-3388
外部上诉必须通过MAXIMUS, Inc.发起，而不是通过Horizon NJ Health。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载有关独立索赔支付仲裁计划(PICPA)的更多信息，请访问马克西姆斯的网站或者在DOBI网站．
额外的审查
尽管有上述规定，提供商有权在任何时候就任何问题向以下方面寻求帮助:
新泽西卫生和老年服务部
管理医疗办公室
邮箱367
特伦顿，新泽西州08625-0367
或
新泽西银行保险部门
执法欧宝综合app和消费者保护部
邮箱329
特伦顿，新泽西州08625-0329