麻醉报销指南

生效日期:2021年4月1日

目的
为专业麻醉服务提供者提供报销指引。

范围
产品包括:

  • 欧宝张信哲登录新泽西FamilyCare /医疗补助
  • 完全综合双重资格特殊需求计划(FIDE-SNP)

定义:

  • 麻醉麻醉:麻醉医师为使病人肌肉放松,部分或全部失去感觉和/或意识而使用的药物或麻醉剂。
  • 麻醉时间:索赔中报告的实际麻醉分钟数。
  • 基本单位值:每个麻醉代码由美国麻醉医师协会(ASA)指定一个基本单位值,并用于建立费用计划限额。麻醉服务是根据相对价值系统支付的,其中包括基准时间单位和实际时间单位。基本单位考虑到执行服务所需的复杂性、风险和技能。
  • 基本单位:反映麻醉时间以外的所有活动的每个麻醉代码的值。麻醉活动包括通常的术前和术后访视,麻醉护理中的液体或血液管理,以及监测服务。

政策
麻醉服务必须使用当前手术术语(CPT®)手册中麻醉部分的适当程序代码进行报告,程序代码00100-01999。

时间报告:
与CMS指南一致,Horizon NJ Health要求报告基于欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册时间的麻醉服务,实际麻醉时间以一分钟为增量。例如,如果麻醉时间是1小时,那么应该提交60分钟。

每15分钟的间隔将由地平线NJ健康转换为1个单位,四舍五入到下一个单位8至14分钟,四舍五入欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册为1至7分钟。

  • 如果剩余的分钟为7.99或更少,则将单位四舍五入。
  • 如果剩余的分钟数为8.00或更大,则将单位四舍五入。

麻醉时间开始于麻醉师开始为病人在手术室或同等区域的麻醉诱导做准备时,结束于麻醉师不再亲自护理时,即当病人可以安全地置于麻醉后的监护下时。欧宝综合app麻醉日志应准确记录麻醉的开始和结束时间。

还款公式:
基于时间的麻醉服务的报销公式如下:
(时间单位+基本单位)x换算系数=余量

麻醉修饰符:
所有麻醉服务必须使用麻醉5位数程序代码(范围00100-01999)和适当的麻醉修饰剂进行报告。麻醉HCPCS修饰剂应在第一个修饰剂位置使用。没有HCPCS修饰符的麻醉代码不应被考虑报销。麻醉改进剂的报销指南如下所示,并将适用于Horizon NJ Health麻醉津贴:欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

修饰符

描述

报销比例

AA

麻醉由麻醉师亲自进行的服务

服务将被考虑按适用费用表的100%偿还

广告

由医生监督,同时进行4次以欧宝综合app上麻醉手术

服务将考虑按适用费用表的50%偿还

QK

涉及合格人员的两个、三个或四个同时麻醉手术的医学指导

服务将考虑按适用费用表的50%偿还

QY

麻醉医师对一个CRNA进行医学指导

服务将考虑按适用费用表的50%偿还

QX、

CRNA服务,由医生指导

服务将考虑按适用费用表的50%偿还

求出

CRNA服务,没有医生的医疗指导

服务不符合报销资格

下面列出的修饰词,QS, G8和G9,仅供参考,不影响报销。信息修饰符必须在第二个修饰符位置使用,当与定价麻醉修饰符一起计费时(必须在主要修饰符位置提交)。如果没有有效的初级麻醉修饰剂,使用信息修饰剂提交的索赔将被拒绝。

  • QS -监控麻醉护理服务(MAC);
  • G8 - MAC用于深层复杂或显著侵入性的外科手术,可用于代替修饰剂QS。
  • G9 - MAC,适用于有严重心肺病史的患者,可用来代替修饰语QS。

多重麻醉服务:
当同一手术时段进行多个手术时,在计算和计费麻醉津贴时,只有一个手术代码具有最高麻醉基本单位值应使用。报告的时间是在同一手术期间对同一患者进行的所有手术的总时间。

重复麻醉服务:
同一医生(或医师组)、不同医生或其他合格的卫生保健专业人员在同一服务日期为同一患者提交的重复麻醉服务将被拒绝。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西健康将只考虑报销该代码的第一次索赔提交。

过程
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将考虑使用范围为00100-01999的代码报销麻醉服务,并在第一个修饰符位置添加所需的麻醉修饰符,如下所示:

  • 使用-AA修改器计费的麻醉服务应考虑按适用费用表的100%报销。
  • 使用-AD、-QK、-QX或-QY修饰剂计费的麻醉服务应考虑按适用费用表的50%报销。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康将不考虑报销麻醉服务收费的修饰-QZ。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将不考虑报销麻醉服务账单,如果在第一个麻醉调节器位置上没有要求的定价麻醉调节器。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将不考虑在医疗记录中没有适当记录的麻醉服务时间单位的报销。

资源
医疗保险索赔处理手册,第12章-医生/非医生从业人员
https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/downloads/clm104c12.pdf

新泽西州行政法规,标题10,人力服务,第54章,医生服务,第2章,
https://www.state.nj.us/humanservices/providers/rulefees/regs/NJAC%2010_54%20Physician%20Services.pdf

美国医学协会,现行程序术语(CPT®)以及相关的出版物和服务

限制和免责条款:
尽管有上述规定,所有付款决定均受所有其他适用限制的约束,包括但不限于以下限制:

  • 利益的局限性
  • 任何适用的提供者参与协议的条款;
  • 例行的索赔编辑逻辑,包括但不限于附带的或互斥的逻辑;
  • 医疗的必要性;而且
  • 适用法律、监管指导、政府规定,以及地平线新泽西卫生与新泽西人类服务部、医疗援助和卫生服务部之间的托管医疗合同条款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载欧宝综合app

CPT版权所有2017年美国医学协会。版权所有。CPT®是美国医学协会的注册商标。本政策中使用的CPT代码和术语可由美国医学会修订和/或更改。欧宝综合app在发生此类更改的情况下,本政策将继续有效,尽管适用于如此发布的新的或修订的编码,直到本政策被审查和更新以反映新的或修订的编码。