有效日期:2020年7月1日

目的:
此策略为计费DIR服务提供报销指南。

范围:
产品包括:

• 欧宝张信哲登录
• 完全集成双合格(FIDE)-SNP
• 托管长期服务和支持(MLTSS)
• 发育欧宝综合app障碍科

定义:

• DIR服务:为理解人类发展和社会情感发展的关键作用提供了基础。DIR服务可以帮助提高沟通技巧，提高注意力、专注力、社交技能和记忆力。

政策:
根据《社会保障法》(42 U.S.C.§1396(d))第1905(r)条和新泽西医疗补助管理医疗合同，从2020年7月1日开始的服务日期及之后，Horizon NJ Health将为21岁以下的成员报销DIR服务的合格索赔。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

DIR服务的需求必须由能够诊断自闭症的合格医疗保健专业人员(QHP)确定。为了获得补偿，提供者必须是符合下列资格的持牌专业人员:

• 持牌临床社会工作者(康文署)
• 持牌专业顾问
• 心理学家
• 注册婚姻家庭治疗师(LMFT)
• 认证行为分析师(BCBA)
• 执业职业治疗师(OT)
• 语言病理学家(SLP)
• 执业物理治疗师(PT)

DIR服务必须在治疗师的办公室、社区环境或儿童之家提供。

合资格的提供者可提交以下适当的程序代码及修改符-EP (作为医疗补助早期定期筛查、诊断和治疗计划的一部分提供的服务)．索赔还应包括基于提供服务的时间的单位。超过以下限制的单位将被拒绝付款。

代码	描述	每天限制
96156 - ep	健康行为评估或再评估(即以健康为中心的临床访谈、行为观察、临床决策)	一个单位
96158 - ep	健康行为干预，个体，面对面;最初30分钟	一个单位
96159 - ep	健康行为干预，个体，面对面;每增加15分钟(除主要服务代码外，另列)	30个单位
96164 - ep	健康行为干预，小组(2例及以上)，面对面;最初30分钟	一个单位
96165 - ep	健康行为干预，小组(2例及以上)，面对面;每增加15分钟(除主要服务代码外，另列)	22个单位
96167 - ep	健康行为干预，家庭(患者在场)，面对面;最初30分钟	一个单位
96168 - ep	健康行为干预，家庭(患者在场)，面对面;每增加15分钟(除主要服务代码外，另列)	14个单位
96170 - ep	健康行为干预，家庭(患者不在场)，面对面;最初30分钟	一个单位
96171 - ep	健康行为干预，家庭(患者不在场)，面对面;每增加15分钟(除主要服务代码外，另列)	14个单位

每项DIR服务的医疗记录必须包括充分的文件，以支持所提供的服务、所花费的时间和医疗必要性。

CPT版权所有2017年美国医学协会。版权所有。CPT®是美国医学协会的注册商标。本政策中使用的CPT代码和术语可由美国医学会修订和/或更改。欧宝综合app在发生此类更改的情况下，本政策将继续有效，尽管适用于如此发布的新的或修订的编码，直到本政策被审查和更新以反映新的或修订的编码。

过程:
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将拒绝21岁以上会员的DIR服务索赔。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将拒绝在没有自闭症诊断代码支持的情况下提交DIR服务的索赔。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health应拒绝下列允许专业之一未收费的DIR服务索赔:持牌临床社会工作者(LCSW)、持牌专业咨询师(LPC)、心理学家、持牌婚姻和家庭治疗师(LMFT)、委员会认证行为分析师(BCBA)或持牌职业、物理和语言治疗师。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health应拒绝在治疗师办公室、社区环境或儿童之家以外的地点提供DIR服务的索赔。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将拒绝提供超过本政策规定的每日最大单位的DIR服务。

资源:
《社会保障法》第1905(r)节(42 U.S.C.§1396(d)和联邦法规42 C.F.R.§441.50等)。

新泽西州医疗补助管理医疗合同，第4.2.6节。B.7“自闭症谱系障碍”项下的“EPSDT服务”

美国医学协会，现行程序术语(CPT®)以及相关的出版物和服务

限制和免责条款:
在考虑发还款项时，决定付款须符合但不限于:

• 利益的局限性
• 任何适用的提供者参与协议的条款;
• 例行的索赔编辑逻辑，包括但不限于附带的或互斥的逻辑;
• 医疗的必要性;而且
• 适用法律、监管指导、政府规定，以及地平线新泽西卫生与新泽西人类服务部、医疗援助和卫生服务部之间的托管医疗合同条款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载欧宝综合app