尿液药物测试

有效日期:2020年9月1日

更新有效:2021年6月7日

目的:

该政策为尿液药物测试的报销提供了指导方针。本政策适用于参与和不参与以下程序代码的专业和实验室提供者:80305、80306、80307、80320-80377、G0480、G0481、G0482、G0483和G0659。

范围:

产品包括:

  • 欧宝张信哲登录新泽西FamilyCare /医疗补助
  • 完全集成双合格(FIDE)-SNP

定义:

  • 假定的药物检测:采用灵敏度和/或特异性较低的方法进行的检测，该方法可建立样品中药物或代谢物是否存在的初步证据

  • 药物检测使用高灵敏度和特异性的方法进行的检测，该方法能够识别特定药物、其代谢物和/或药物量

政策:

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将考虑报销一(1)个单位的假定检测(CPT代码80305、80306或80307)或一(1)个单位的最终检测，每个服务日期限于HCPCS代码G0480或G0659。如果在同一服务日期进行了假定和确定的测试，Horizon NJ Health将只考虑报销假定的测试代码。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

假定和确定的尿液药物检测必须遵守地平线新泽西健康的医疗政策指导方针。欧宝娱乐app苹果版下载明确的检测应基于最初的假定筛选结果。个体化尿检应根据会员的具体需要进行。因此，一般的常规订单或反射测试将不被考虑报销。

个体化尿检应根据会员的具体需要进行。因此，一般的常规订单或反射测试将不被考虑报销。

HCPCS代码G0481、G0482和G0483不符合报销条件。根据CMS指南，Horizon NJ Health将不报销CPT代码8欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册0320-80377

虽然指示测试没有绝对限制，但我们保留要求验证测试的权利。在一个治疗年期间，无论检测类型如何，超过24个单位的检测都需要提交额外的文件。文件要求见下文第4节“程序”。

尿液药物检测必须由持有执照的执业医师进行，如医生或直接参与会员护理管理的高级执业医师(医师助理或执业护士)。只有由这些提供者订购的检测才有资格获得报销。

本政策中使用的CPT代码和术语可由美国医学会修订和/或更改。欧宝综合app在发生此类更改的情况下，本政策将继续有效，尽管适用于如此发布的新的或修订的编码，直到本政策被审查和更新以反映新的或修订的编码。

1988年临床实验室改进修正案(CLIA)的建立是为了确保实验室检测的准确性和可靠性。在美国，为健康评估或疾病诊断、预防或治疗而对人体标本进行实验室测试的所有设施都受CLIA的监管。进行此类测试的实验室必须拥有CLIA证书，但某些CLIA豁免测试除外，这些测试包括FDA批准的家庭使用的测试系统，以及根据某些CLIA标准批准的豁免测试。欧宝娱乐app苹果版下载Horizon BCBSNJ遵循FDA和CMS关于哪些测试可以在没有CLIA认证的实验室中进行的指导。有关clia豁免测试的索赔应在适当时提交QW修饰符

过程:

  1. 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将考虑在每个服务日期报销一(1)个假定代码或一(1)个确定代码。如果假定代码和确定代码都是在同一服务日期提交的，则只有假定代码将被考虑报销。

  2. 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将不考虑报销HCPCS代码G0481, G0482和G0483。

  3. 欧宝娱乐app苹果版下载Horizon不会考虑在同一服务日期进行超过一(1)个单位的推定测试或超过一(1)个单位的确定测试。

  4. CPT代码80320-80377将不被考虑报销，建议提供商使用上述适当的HCPCS代码开具账单。

  5. 在收到下列文件后，将考虑偿还其他单位的费用:

    • 订购供应商签署的订购单。申请表格必须包括:
      • 正在测试的药物类别的完整列表
      • 成员和提供者的标识
      • 供应商凭证包括新产品导入号和清晰的签名
      • 在实验室收集和/或收到样品的日期和时间
      • 主要诊断和/或适当的ICD-10代码
    • 相关医疗记录(病史和体检，评估和计划)

资源:

  1. 美国成瘾医学协会，共识声明，“在临床成瘾医学中适当使用药物测试”，2017年4月
    https://www.asam.org/quality-care/clinical-guidelines/drug-testing

  2. CMS PFS相对值文件
    https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/PhysicianFeeSched/PFS-Relative-Value-Files

  3. CMS，本地覆盖条款:计费和编码:受控物质监测和药物滥用测试(A56645)
    https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/article-details.aspx?articleId=56645&ver=23&LCDId=35006&Date=&DocID=L35006&bc=iAAAABAAkAAA&

  4. 实验室文件要求
    https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/MLN-Publications-Items/ICN909221

额外的资源:

  1. CMS本地覆盖范围测定(LCD):受管制物质监测和药物滥用测试(L35006)
    https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/lcd-details.aspx?LCDId=35006&ver=119&Date=&DocID=L35006&bc=iAAAABABAAAA&

  2. CMS, MLN事项编号:SE18001样本有效性测试的正确编码与药物测试相结合
    https://www.cms.gov/media/416286

  3. 美国医学协会，现行程序术语(CPT®)以及相关的出版物和服务

限制和免责条款:

在考虑发还款项时，决定付款须符合但不限于:

  • 利益的局限性
  • 任何适用的提供者参与协议的条款;
  • 例行的索赔编辑逻辑，包括但不限于附带的或互斥的逻辑;
  • 医疗的必要性;而且
  • 适用法律、监管指导、政府规定，以及地平线新泽西卫生与新泽西人类服务部、医疗援助和卫生服务部之间的托管医疗合同条款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载欧宝综合app

历史:

日期 更改
03/26/2020 政策批准
05/02/2021 修订政策部分-推定测试和确定测试不能在同一服务日期进行。更新到资源#3的链接。