眼科服务

有效日期:2021年8月1日

目的:

该政策为眼部筛查、眼底摄影和扩展眼镜检查提供了报销指南。

范围:

产品包括:

  • 欧宝张信哲登录新泽西FamilyCare /医疗补助
  • 全面综合双重资格特殊需要计划(FIDE-SNP)

定义:

  • CPT代码92201:眼科检查，延长;伴有周围性视网膜疾病的视网膜拉扯及巩膜凹陷(如。，用于视网膜撕裂，视网膜脱离，视网膜肿瘤)，并解释和报告，单侧或双侧。
  • CPT代码92202:眼科检查，延长;伴有视神经或黄斑的拉伸(如。，用于青光眼，黄斑病理，肿瘤)，并解释和报告，单侧或双侧。
  • CPT代码92227:用于检测视网膜疾病的远程成像(如。(糖尿病患者视网膜病变)，在医生监督下分析和报告，单侧或双侧。欧宝综合app
  • CPT代码92228:用于监测和管理活动性视网膜疾病的远程成像(如。(糖尿病性视网膜病变)，由医生审查，解释和报告，单侧或双侧。
  • CPT代码92250:眼底摄影并解读报告。
  • CPT代码99174仪器眼筛(如光筛、自动屈光)，双侧;具有远程分析和报告功能
  • CPT代码99177仪器眼筛(如光筛、自动屈光)，双侧;现场分析

政策:

眼底摄影和扩展眼镜检查

眼底摄影和扩展眼镜检查并不是眼科综合临床评估的常规组成部分。¹然而，当由合格的供应商计费时，应适用以下报销规则。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health仅在满足以下所有条件时，才考虑为符合资格的会员提供眼底摄影(CPT代码92250,92227 -92228)和扩展眼科检查(CPT代码92201-92202)服务:

  • 眼底摄影或扩展眼镜在声明中有适当的诊断代码，以验证该程序的指征。适当的诊断代码示例包括但不限于黄斑变性、糖尿病性视网膜病变和恶性肿瘤/眼部肿瘤
  • 在整个眼的手术后阶段，不需要进行扩展的眼镜检查。
  • 眼底摄影或扩大眼科检查是由眼科医生或验光师进行的。
  • CPT代码92201或92202与92250在同一服务日期不计费。CPT代码92201和92202在同一服务日期不计费

此外，在任何12个月内，同一名会员的眼底摄影和延长眼科检查服务都不符合报销资格，但以下情况除外:

  • 以诊断代码H35.3210-H35.3213计费时，每12个月最多允许进行12次延长眼镜检查;H35.3220-H35.3223;H35.3230-H35.3233。
  • 当以诊断代码A18.53计费时，每12个月最多允许进行6次延长眼镜检查;A18.54;E08.311-E08.359;E09.311-E09.359;E11.311-E11.359;E13.311-E13.359;H16.241-H16.249;H20.00-H21.1X1;G45.3。
  • 以诊断代码C69.20-C69.42计费时，每12个月最多可进行4次延长眼镜检查;C79.89-C79.9;D31.20-D31.32。

不需要附加修饰符-RT， -LT， -50，或-52。提交92250,92227,92228,92201或92202，不带修饰符

最后，除非满足以下所有文件要求，否则眼底摄影和扩展眼科检查服务不符合报销资格:

眼底摄影(CPT代码92250,92227 -92228)

  • 文件必须支持医疗必要性，包括详细的病史、体格检查和相关诊断测试。
  • 眼底照片应作为永久医疗记录的一部分。除了照片本身，测试的解释和报告也必须包括在内。文件还必须说明是否进行了瞳孔扩张，如果适用，使用了哪种药物。

扩展眼镜检查(CPT代码92201-92202)

  • 文件必须支持医疗必要性，包括详细的病史、体格检查和相关诊断测试。
  • 视网膜图必须是永久医疗记录的一部分。文件还必须说明是否进行了瞳孔扩张，如果适用，使用了哪种药物。视网膜绘图必须包括以下所有内容:
    • 详细的眼底草图，标记和确定了地标和解剖结构
      • 视神经异常的另一幅图(如适用)
      • 图纸必须清楚地标记和/或突出显示四(4)至六(6)种标准颜色或明确标记的非彩色图纸
      • 如果患者被诊断为青光眼，绘图还必须包括视神经，任何注意到的视神经周围的病理和检查方法(即巩膜凹陷，CPT代码92201)。

基于仪器的眼部筛查

基于仪器的眼部筛查可用于检测幼儿的弱视性屈光不正

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health应考虑报销4岁及以下儿童的基于仪器的眼部筛查(CPT代码99174和99177)。

过程:

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册如果没有提交适当的诊断代码，Horizon NJ Health将不考虑提交的眼底摄影和扩展眼镜检查的报销要求。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将不考虑同一会员在任何12个月内提交的超过两次的眼底摄影和延长眼镜检查的报销要求，但以下情况除外:

  • 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将不考虑每十二(12)个月提交超过十二(12)次延长眼镜检查的报销要求，如果收费诊断代码为H35.3210-H35.3213;H35.3220-H35.3223;H35.3230-H35.3233。
  • 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将不考虑每十二(12)个月提交超过六(6)次延长眼镜检查的报销要求，如果收费诊断代码为A18.53;A18.54;E08.311-E08.359;E09.311-E09.359;E11.311-E11.359;E13.311-E13.359;H16.241-H16.249;H20.00-H21.1X1;G45.3。
  • 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将不考虑每十二(12)个月提交超过四(4)次延长眼镜检查的报销要求，以诊断代码C69.20-C69.42计费;C79.89-C79.9;D31.20-D31.32。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将不考虑由眼科和验光术以外的专业提交的眼底摄影和延长眼镜检查的报销要求。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将不考虑不符合本政策中概述的文件要求的眼底摄影和延长眼镜的报销要求。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将不考虑五(5)岁及以上成员提交的基于仪器的眼部筛查的报销要求。

资源:

  1. 美国眼科学会首选实践模式委员会。首选实践模式®指南。成人医学眼综合评价。旧金山，加州:美国眼科学会;2015年7月在线发布。http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines
  2. CMS，用于眼内摄影的全国覆盖测定(NCD) (80.6)https://www.cms.gov/medicare-coverage-database
  3. CMS，全国正确编码倡议编辑https://www.cms.gov/Medicare/Coding/NationalCorrectCodInitEd
  4. 美国眼科学会，2020年2月在线发布。https://www.aao.org/eyenet/article/meet-the-new-codes-for-extended-ophthalmoscopy
  5. 儿科学2012年11月，130 (5)983-986;DOI:
    https://doi.org/10.1542/peds.2012-2548
    https://pediatrics.aappublications.org/content/130/5/983.short#sec-4
  6. 美国医学协会，现行程序术语(CPT®)以及相关的出版物和服务

CPT版权所有2017年美国医学协会。版权所有。CPT®是美国医学协会的注册商标。本政策中使用的CPT代码和术语可由美国医学会修订和/或更改。欧宝综合app在上述更改的情况下，本政策将继续有效，尽管适用于新发布的或经修订的编码，直到本政策被审查和更新以反映新的或经修订的编码为止

限制和免责条款:
尽管有上述规定，所有付款决定均受所有其他适用限制的约束，包括但不限于以下限制:

  • 利益的局限性
  • 任何适用的提供者参与协议的条款;
  • 例行的索赔编辑逻辑，包括但不限于附带的或互斥的逻辑;
  • 医疗的必要性;而且
  • 适用法律、监管指导、政府规定，以及地平线新泽西卫生与新泽西人类服务部、医疗援助和卫生服务部之间的托管医疗合同条款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载欧宝综合app