欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康索赔/利用审查矩阵



索赔解决/利用审查矩阵


下面的矩阵包含了所有国家成像协会的CPT-4代码
(NIA)代表Horizon NJ Health授权。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载这个矩阵的设计是为了帮助
解决与这些服务有关的索赔裁决和索赔问题
NIA授权。如果一个过程在任何给定的代码下计费
分组和有效的授权号码已在服务日期内发出
有效期内，任何一个代码都应允许收费。

如果一个CPT码族没有列在这个矩阵中，则需要在之间进行精确匹配
授权的CPT代码和计费的CPT代码。如果没有完全匹配，
该指控应相应判决。

*请注意:在急诊室、观察室或医院提供的服务
住院环境不由NIA管理。

授权
CPT代码

允许的计费分组

33225心脏再同步疗法
(CRT)

33221, 33224, 33225, 33229，
33231年,33264年

33249植入式心脏除颤器
(ICD)

33230, 33240, 33249, 33262, 33263

33208起搏器插入33206,33207,33208,33212，
33213 33214 33227 33228

70336 MRI颞下颌关节
70450 CT头/脑70450,70460,70470
70480 CT轨道70480,70481,70482
70486 CT颌面/窦70486,70487,70488,76380
70490 CT软组织颈部70490,70491,70492
CT血管造影，头部70496
CT血管造影，颈部
70540 MRI轨道，面部和/或颈部70540,70542,70543
70551 MRI内耳道70551,70552,70553,70540，

70542年,70543年
70544 MRA头70544,70545,70546
70547 MRA颈70547,70548,70549
70551脑磁共振成像70551,70552,70553
70554脑功能磁共振成像
胸部CT 71250, 71260, 71270
CT血管造影，胸部(非冠状动脉
71550胸部磁共振成像71550,71551,71552
MRA胸部(不包括心肌)71555
72125 CT颈椎72125,72126,72127
72128 CT胸椎72128,72129,72130
72131 CT腰椎72131,72132,72133
72141核磁共振颈椎72141,72142,72156
72146 MRI胸椎72146,72147,72157




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授权
CPT代码

允许的计费分组

72148 MRI腰椎72148,72149,72158
72159 MRA椎管72159
CT血管造影，骨盆72191
72192 CT骨盆72192,72193,72194
72196 MRI骨盆72195,72196,72197
72198 MRA骨盆72198
73200 CT上肢73200,73201,73202
CT血管造影，上肢
73220 MRI上肢，除了关节73218,73219,73220
73221 MRI上肢关节73221,73222,73223
MRA上肢73225
73700 CT下肢73700,737001,73702
CT血管造影，下肢
73720 MRI下肢，除了关节73718,73719,73720,73721，

73722年,73723年
73721 MRI下肢关节73721,73722,73723,73718，

73719年,73720年
72195, 72196, 72197, 73721，

73722年,73723年
MRA下肢73725
74150 CT腹部74150,74160,74170
CT血管造影，腹部和骨盆
CT血管造影，腹部
74176 CT腹部骨盆组合74176,74177,74178
74181 MRI腹部74181,74182,74183,S8037
74185 MRA腹部74185
74261诊断性CT结肠镜检查(虚拟

结肠镜检查，CT结肠镜)
74261年,74262年

74263筛查CT结肠镜(虚拟
结肠镜检查，CT结肠镜)

74263

75557核磁共振心脏75557,75559,75561,75563，
+ 75565

75571


冠状动脉Ca评分，心脏扫描，
超快CT心脏，电子束CT

75571年,S8092

75572 CT心脏
75573 CT心脏先天性检查，无

冠状动脉
75573

75574 CTA冠状动脉
CT血管造影，腹部动脉
76380随访，有限或局部CT 76380, 70486, 70487, 70488
MR光谱学
76497未列名的计算机断层扫描

过程
76497

未列出的磁共振程序
头颈超声
76700腹部超声76700,76705,76770,76775
盆腔超声76856,76857
阴囊超声76870




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授权
CPT代码

允许的计费分组

乳房磁共振成像77058,77059
CT骨密度研究
磁共振骨髓77084
肝脏SPECT成像78205,78206
骨骼和/或关节SPECT成像78320
心肌灌注成像?核

心脏病学
78451, 78452, 78453, 78454，
78466, 78468, 78469, 78481，
78483年,78499年

PET扫描，心脏78459,78491,78492
78472 MUGA扫描78472,78473,78494，+78496
78607脑SPECT成像78607
PET扫描，大脑78608,78609
78647脑脊液流动成像

(SPECT)
78647

肾脏SPECT显像
PET扫描78811,78812,78813,78814，

78815年,78816年
78816 PET扫描，同时获得CT

衰减校正和解剖，
本地化。

78811, 78812, 78813, 78814，
78815年,78816年

经胸超声心动图(TTE) 93303, 93304, 93306, 93307，
93308， +93320， +93321， +93325

93312经食管超声心动图(TEE) 93312,93313,93314,93315，
93316、93317、93318、+93320
+ 93321, + 93325

93350应力超声心动图93350,93351，+93320，+93321，
+ 93325, + 93352

93452心导管93452,93453,93454,93455，
93456 93457 93458 93459
93460 93461 +93462 +93463
+93464 +93565 +93566 +93567
+ 93568

颈动脉双层扫描(超声)93880,93882
经颅多普勒(超声)93886,93888
93925下肢动脉双重扫描

(超声波)
93925年,93926年

93930上肢动脉双重扫描
(超声波)

93930年,93931年

93970四肢静脉复式扫描
(超声波)

93970年,93971年

腹部，骨盆，阴囊，
腹膜后器官复式扫描
(超声波)

93975年,93976年

主动脉，下腔静脉，髂双侧
扫描(超声波)

93978年,93979年

阴茎血管双扫描(超声波)93980,93981
93990血液透析接入双工扫描

(超声波)
93990




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授权
CPT代码

允许的计费分组

脑灌注分析CT 0042T
CAD乳腺MRI用于病变检测
G0219 PET全身显像，黑色素瘤为

non-covered迹象
G0219

G0235 PET成像，任何部位，否则
指定的

G0235

G0252 PET显像，初步诊断乳腺
癌症和/或手术计划
乳腺癌

G0252

S8037, 74181, 74182, 74183
MRI低场


+代码(添加代码)不需要单独授权，可与
所提供服务的已批准主代码。







?
1？欧宝娱乐app苹果版下载地平线
新泽西?
健康吗?
辐射吗?
肿瘤?
?要求
矩阵?
?
?


放射肿瘤学索赔解决矩阵2013
下面的矩阵包含了所有国家成像协会的CPT-4代码
(NIA)代表Horizon NJ Health授权。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载这个矩阵的设计是为了帮助
解决与这些服务有关的索赔裁决和索赔问题
NIA授权。如果一个过程在任何给定的代码下计费
分组和有效的授权号码已在服务日期内发出
有效期内，任何一个代码都应允许收费。

如果一个CPT码族没有列在这个矩阵中，则需要在之间进行精确匹配
授权的CPT代码和计费的CPT代码。如果没有完全匹配，
该指控应相应判决。

*请注意:在医院住院环境中提供的服务不受NIA管理。


CPT编码
要求

授权

允许计费
分组

19296近距离放射治疗插入器(乳房
外科医生)

19296、19297、19298

19297近距离放射治疗插入器(乳房
外科医生)

19296、19297、19298

19298近距离放射治疗插入器(乳房
外科医生)

19296、19297、19298

超声波制导- IGRT 76950, 77014, 77421
77014 CT指南-规划或IGRT 76950, 77014, 77421
模拟-设置简单或验证
模拟-设置复杂/间歇
77285,77290模拟-设置复杂/间歇
三维仿真计划
剂量测定-计算
IMRT等剂量计划
77305远程治疗等剂量计划77305,77310，

77315年,77321年
77310远程治疗等剂量计划77305,77310，

77315年,77321年
77315远程治疗等剂量计划77305,77310，

77315年,77321年
77321远程治疗等剂量计划77305 77310

77315年,77321年
近距离放射治疗等剂量计划77326,77327,77328
近距离放射治疗等剂量计划77326,77327,77328
近距离放射治疗等剂量计划77326,77327,77328
77331剂量测定-特殊77331



2呢?
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新泽西?
健康吗?
辐射吗?
肿瘤?
?要求
矩阵?
?
?

CPT编码
要求

授权

允许计费
分组

77332治疗设备77332,77333,77334
77333治疗设备77332,77333,77334
77334治疗设备77332,77333,77334
每周物理咨询77336
治疗设备- IMRT (MLC)
77370特殊物理咨询77370
治疗交付-伽玛刀
77372治疗交付- SRS 77372, G0173
治疗交付- SBRT -非机器人77373,G0251，
剂量学-未列出的77399
治疗交付- EBRT 77401, 77402, 77403，

77404, 77406, 77407，
77408、77409、
77411, 77412, 77413,
77414年,77416年

77402治疗交付- EBRT 77401, 77402, 77403，
77404, 77406, 77407，
77408、77409、
77411, 77412, 77413,
77414年,77416年

77403治疗交付- EBRT 77401, 77402, 77403，
77404, 77406, 77407，
77408、77409、
77411, 77412, 77413,
77414年,77416年

77404治疗交付- EBRT 77401, 77402, 77403，
77404, 77406, 77407，
77408、77409、
77411, 77412, 77413,
77414年,77416年

77406治疗交付- EBRT 77401, 77402, 77403，
77404, 77406, 77407，
77408、77409、
77411, 77412, 77413,
77414年,77416年

77407治疗交付- EBRT 77401, 77402, 77403，
77404, 77406, 77407，
77408、77409、
77411, 77412, 77413,
77414年,77416年



3 ?
地欧宝娱乐app苹果版下载平线?
新泽西?
健康吗?
辐射吗?
肿瘤?
?要求
矩阵?
?
?

CPT编码
要求

授权

允许计费
分组

77408治疗交付- EBRT 77401, 77402, 77403，
77404, 77406, 77407，
77408、77409、
77411, 77412, 77413,
77414年,77416年

77409治疗交付- EBRT 77401, 77402, 77403，
77404, 77406, 77407，
77408、77409、
77411, 77412, 77413,
77414年,77416年

治疗交付- EBRT 77401, 77402, 77403，
77404, 77406, 77407，
77408、77409、
77411, 77412, 77413,
77414年,77416年

77412治疗交付- EBRT 77401, 77402, 77403，
77404, 77406, 77407，
77408、77409、
77411, 77412, 77413,
77414年,77416年

77413治疗交付- EBRT 77401, 77402, 77403，
77404, 77406, 77407，
77408、77409、
77411, 77412, 77413,
77414年,77416年

77414治疗交付- EBRT 77401, 77402, 77403，
77404, 77406, 77407，
77408、77409、
77411, 77412, 77413,
77414年,77416年

治疗交付- EBRT 77401, 77402, 77403，
77404, 77406, 77407，
77408、77409、
77411, 77412, 77413,
77414年,77416年

港口电影77417
治疗交付- IMRT (MLC)
立体制导IGRT 76950, 77014, 77421
治疗交付-中子束77422,77423
治疗交付-中子束77422,77423
77424治疗交付?IORT, x光或

电子，单次治疗
77424年,77425年

IORT, x光或77424,77425



4？
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新泽西?
健康吗?
辐射吗?
肿瘤?
?要求
矩阵?
?
?

CPT编码
要求

授权

允许计费
分组

电子，单次治疗
治疗管理- 5次治疗
治疗管理(1-2 tx
治疗管理- SRS
治疗管理- SBRT
治疗管理-IORT
特殊处理管理
放射治疗管理-未列出
77520治疗交付-质子束77520,77522,77523，

77525
治疗交付-质子束77520,77522,77523，

77525
治疗交付-质子束77520,77522,77523，

77525
治疗交付-质子束77520,77522,77523，

77525
77600治疗交付-热疗77600,77605,77610，

77615年,77620年
77605治疗交付-热疗77600,77605,77610，

77615年,77620年
77610治疗交付-热疗77600,77605,77610，

77615年,77620年
77615治疗交付-热疗77600,77605,77610，

77615年,77620年
77620治疗交付-热疗77600,77605,77610，

77615年,77620年
治疗交付-近距离治疗，LDR 77761, 77762, 77763，

77776, 77777, 77778，
77789

治疗交付-近距离治疗，LDR 77761, 77762, 77763，
77776, 77777, 77778，
77789

治疗交付-近距离治疗，LDR 77761, 77762, 77763，
77776, 77777, 77778，
77789

治疗交付-近距离治疗，LDR 77761, 77762, 77763，
77776, 77777, 77778，
77789

治疗交付-近距离治疗，LDR 77761, 77762, 77763，
77776, 77777, 77778，
77789

治疗交付-近距离治疗，LDR 77761, 77762, 77763，
77776, 77777, 77778，



5吗?
地欧宝娱乐app苹果版下载平线?
新泽西?
健康吗?
辐射吗?
肿瘤?
?要求
矩阵?
?
?

CPT编码
要求

授权

允许计费
分组

77789

治疗交付-近距离治疗，HDR 77785, 77786, 77787
治疗交付-近距离治疗，HDR 77785, 77786, 77787
治疗交付-近距离治疗，HDR 77785, 77786, 77787
治疗交付-近距离治疗，LDR 77761, 77762, 77763，

77776, 77777, 77778，
77789

监督装载装卸源欧宝综合app
近距离放射治疗-未指明
处理交付- IMRT -补偿器

基于
0073吨

0182T治疗交付-近距离治疗，HDR
电子

0182吨

内分式跟踪
G0173治疗交付- SRS 77372, G0173
治疗交付- SBRT -非机器人77373,G0251
治疗交付- SBRT -机器人G0339, G0340
G0340治疗交付- SBRT -机器人G0339, G0340


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放射肿瘤学家需要获得医疗必要性审查
加速部分乳腺照射(APBI)。乳房外科医生会收到
如果APBI被批准为医学上必要的，则批准插入导管。
外科医生可以通过www.RadMD.com或拨打NIA?年代叫
请拨打1-800-642-7299。