设施索赔的付款后文件请求
有效日期:
2022年6月15日
最后修订日期:
2022年8月15日
目的:
本政策的目的是为地平线新泽西健康网络医院制定时间要求,以提交地平线新泽西健康公司要求的索赔审查或审计文件,并规定如果所要求的文件没欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册有及时提交,相关索赔将因缺乏支持记录而被撤销。
范围:
产品包括:
- 欧宝张信哲登录新泽西FamilyCare /医疗补助
- 完全综合双重资格特殊需求计划(FIDE-SNP)
- 托管长期服务和支持(MLTSS)
政策:
应Horizon NJ Health欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册或其指定人的要求,设施必须在规定的时间内提交所要求的文件(即逐项的账单和/或医疗记录)25个日历日自索赔请求确定之日起,付款审查或审计。
适用的索赔审查类型包括但不限于:
- 正确诊断相关组(DRG)分配/支付的验证(DRG验证审核);
- 确认收费项目和服务已正确记录在a)医疗记录和/或b)医院账单审计的分项账单中,并且在这两种情况下都是符合单独计费条件的项目;
- 核实所收取的服务与受保人的合资格福利不冲突;而且
- 确认所收取的服务费已按约定的百分比偿还。
过程:
在事后索赔审查或审计后,如果需要医疗记录、分项账单或签字单(在审计转介上)或其他证明文件来完成审查或审计,将向设施提出要求,表明他们有二十五(25)个日历日提交所要求的信息。
如果Horizon NJ Health在请求后的二十五(25)个日历天内没有收到所要求的记录,所涉及的索赔或索欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册赔付款将因未能提交所要求的索赔或已确定的索赔的文件进行付款后审查或审计而被撤回。任何索赔款项的撤回将按照HCAPPA内的适用条款进行。欧宝综合app在拒绝发出之后,提供者可以通过上诉程序自由提交先前要求的记录。
限制和免责条款:
尽管有上述规定,所有付款决定均受所有其他适用限制的约束,包括但不限于以下限制:
- 受益的局限性;
- 任何适用的提供者参与协议的条款;
- 例行的索赔编辑逻辑,包括但不限于附带的或互斥的逻辑;
- 医疗的必要性;而且
- 适用法律、监管指导、政府规定,以及地平线新泽西卫生与新泽西人类服务部、医疗援助和卫生服务部之间的托管医疗合同条款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载欧宝综合app
历史:
08/15/2022:自2022年11月14日起,提交记录的时间从30天缩短至25天。