COVID - 19抗体检测

有效日期:2020年8月1日

终止日期:2021年2月26日

目的:

为COVID - 19抗体(血清学)检测(CPT代码86328和86769)的报销提供指南。

范围:

产品包括:

  • 欧宝张信哲登录新泽西FamilyCare /医疗补助
  • 完全综合双重资格特殊需求计划(FIDE-SNP)

定义:

  • 抗体测试:根据美国疾病控制与预防中心的说法，抗体测试通过寻找抗体来检查个人的血液，这表明过去感染了导致COVID-19的病毒。抗体是一种蛋白质，有助于抵抗感染，并可能提供保护，防止再次患上这种疾病(免疫)。抗体是疾病特异性的。美国疾病控制与预防中心建议，目前尚不清楚血清学测试阳性是否表明对COVID-19具有免疫力，目前不应使用血清学测试来确定个人是否具有免疫力。

政策:

2020年6月23日，劳工部(DOL)、卫生与公众服务部(HHS)和财政部(统称为各部)联合发布了新的指导方针。新泽西州卫生部(DOH)也于2020年7月31日以信息图表的形式发布了指南。这些指导性文件是这项报销政策的基础。

在联邦指南中，各部门明确指出，在个人医学上合适的情况下，必须按照《家庭第一冠状病毒应对法案》(FFCRA)第6001条的要求提供抗体检测的覆盖范围，该法案经《冠状病毒援助、救济和经济安全法》(CARES法案)修订，由个人的主治医疗保健提供者根据现行医疗实践的公认标准确定。有关检测的临床决定由个人的主治卫生保健提供者作出，可能包括对具有与COVID-19相符的体征或症状的个人，以及已知或怀疑最近接触过SARS-CoV-2(导致COVID-19的病毒)的无症状者进行检测，由个人的卫生保健提供者酌情参考疾病控制和预防中心(CDC)指南确定为医学上合适的检测。疾控中心目前不建议这样做使用抗体测试作为诊断急性感染的唯一基础，抗体测试不被FDA授权用于这种诊断目的。在某些情况下，当与病毒检测试验联合使用时，血清学检测可用于支持对出现疾病晚期的人的临床评估。此外，如果一个人被怀疑患有感染后综合征(例如，儿童多系统炎症综合征)由SARS-CoV-2感染引起的，可能需要进行血清学检测。

根据上述各部门、疾病预防控制中心和卫生部的联合指导，2020年8月1日或之后收到的索赔，直至紧急时期结束(根据《社会保障法》第1135条的定义)，地平线新泽西州卫生部门应:欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

  1. 考虑为年龄在20岁及以下的受保成员提交COVID - 19抗体检测(CPT代码86328和86769)的报销，无论由网络内或网络外实验室提供，均不承担费用。
  2. 对于年龄在21岁及以上的成员，只有在收到以临床医生记录形式进行的个性化健康评估能够证明血清学测试作为索赔提交流程的一部分适当性的证据后，才考虑报销提交COVID - 19抗体检测(CPT代码86328和86769)的索赔。如果可以确定抗体检测是由医生根据个性化的健康评估(意味着检测被用作诊断评估的一部分，旨在告知医疗护理，并且成员没有自行指导抗体检测)订购的，Horizon NJ health应考虑报销要求，不承担任何费用。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载这种方法将适用于网络内和网络外实验室的索赔。如果确定该成员是自行进行抗体检测，或不是根据个别健康评估为诊断目的而订购的，则该服务不应被认为符合报销条件。

随着相关当局(包括各部门)的指导意见的发展，以及监管或立法要求的变化，本政策可能会发生变化。

本政策的指导方针适用于2020年8月1日之后提交的抗体检测索赔，适用于2021年2月25日或之前提供的服务。在没有个人临床评估证明的情况下，2021年2月26日及之后提交的抗体检测服务索赔将被考虑报销。

过程:

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将考虑为年龄在20岁及以下的被覆盖成员报销COVID - 19抗体检测(CPT代码86328和86769)。成员费用分摊不适用于网络内或网络外实验室。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将拒绝为21岁及以上的被覆盖成员在本保单生效日或之后收到的COVID - 19抗体检测(CPT代码86328和86769)索赔。如果索赔后处理确定服务是医生根据个人健康评估为诊断目的订购的，则可以调整索赔并考虑报销。

本政策的指导方针适用于2020年8月1日之后提交的抗体检测索赔，适用于2021年2月25日或之前提供的服务。在没有个人临床评估证明的情况下，2021年2月26日及之后提交的抗体检测服务索赔将被考虑报销。

资源:

美国医学协会，现行程序术语(CPT®)以及相关的出版物和服务

限制和免责条款:

尽管有上述规定，所有付款决定均受所有其他适用限制的约束，包括但不限于以下限制:

  • 利益的局限性
  • 任何适用的提供者参与协议的条款;
  • 例行的索赔编辑逻辑，包括但不限于附带的或互斥的逻辑;
  • 医疗的必要性;而且
  • 适用法律、监管指导、政府规定，以及地平线新泽西卫生与新泽西人类服务部、医疗援助和卫生服务部之间的托管医疗合同条款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载欧宝综合app

历史:

08/20/2020:政策批准
03/29/2021:增加2021年2月26日终止日期