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新泽西










虚假索赔政策

文档信息



属性/名称值

标题虚假索赔政策

政策参考资料CO-004

2017年1月1日生效

2017年1月1日

所有者Timothy Susanin，副总裁，首席合规和风险官

批准(签字)及

日期
/s/蒂莫西·苏珊宁

主管

实现
副总裁，首席合规和风险官

适用于Horizon BCBS欧宝娱乐app苹果版下载NJ所有分公司和子公司欧宝综合app

原生效日期2007年1月1日

先前覆核日期
2007年1月1日，2012年12月1日，2015年8月1日，2015年11月18日，

2016年12月19日

重新认证日期2018年1月1日

法规、法律、认证和政策指标



法规参考资料法律参考资料
认证

参考
政策参考

联邦计划欺诈

民事救济法，

31加大。3802年(

由28 C.F.R 85.3修订

(一)(- 11))



42 cfr 1001.901

联邦错误

索赔法，31 U.S.C.

3729 - 3733

帕卡，42南加州

1320年a-7a

社会保障法

1128 (a)

新泽西假

索赔法案2A:32C-1

N.J.S.A. 2 c: 21 - 4.2

N.J.S.A. 30:4D-17

纽约虚假申报

法案(州金融法，

? ? 187 - 194)

业务守则

操守与道德

有限公司- 002感兴趣

方投诉

程序

会计、审计

及其他合规

重要的政策

有限公司- 011,非

报复的政策





第2页，共6页



目录

1.目的 .................................................................................................................... 3

2.范围和适用性 ............................................................................... 3

3.政策 ....................................................................................................................... 3

4.定义 ............................................................................................................ 5

5.制裁 ............................................................................................................... 5

6.异常 ............................................................................................................. 5

7.附录和附件 ................................................................... 5








第3页/ 6



1.目的

确保新泽西的地平线蓝十字蓝盾吗欧宝娱乐app苹果版下载?(?欧宝娱乐app苹果版下载地平线BCBSNJ吗?
(或公司)员工遵守联邦和州虚假索赔法和
禁止提交虚假报销要求的条例

政府。

2.范围和适用性


本政策适用于提交给州或联邦政府的任何索赔

报销。



3.政策


3.1.一般

各种联邦和州法律法规，包括联邦虚假申报

法案，已经颁布，以收回政府作为

欺诈、浪费或滥用的结果。欧宝娱乐app苹果版下载Horizon BCBSNJ及其员工

禁止故意提交或指使他人提交虚假索赔

对于联邦政府或州政府报销的服务，

包括医疗保险和医疗补助报销的医疗服务

项目。不需要持有意图诈骗政府的证据

责任。所需要的只是这个人或组织曾经有过知识

故意不知道或不顾后果地无视他的真实或虚假

或者她的主张。

违反此政策可能会对公司和客户造成严重后果

任何相关的个人，包括可能被排除参与

医疗保险，医疗补助或其他政府医疗保健计划，以及

巨额罚款和刑事处罚。

虚假声明的例子包括但不限于:

？伪造提交的医疗记录;

？为未提供的服务或货物开票;

？upcoding;

？revenue-maximizing实践;

？过度利用和不足利用方案;

？重复计费以获得双倍补偿;而且

？开具医疗上不必要的账单、证明或处方服务。

3.2.Non-Retaliation

虚假索赔法保护那些主动举报涉嫌欺诈的员工

避免雇主的报复。此外，地平线BCBSNJ?欧宝娱乐app苹果版下载s的守则
商业行为和道德禁止报复任何员工



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诚实地报告任何违反或涉嫌违反《商业准则》的行为

行为和道德或适用的法律法规。

3.3.民事罚款

《社会保障法》授权卫生部长和

人力服务部门可以对任何人寻求民事罚款和评估

故意提出或使人提出不适当提出的申索。

下列罚则适用于下列申索:

？一个人知道或应该知道的医疗服务或项目不是

提供的索赔，包括一个项目或服务的索赔，是基于

人们知道或应该知道的代码将产生更大的结果

超出所提供服务的偿付范围;

？一个医疗服务或项目的人知道，或应该知道，是

欺诈的:欺诈的或虚假的;

？医疗上没有必要的服务;

？用于医疗服务或项目，当服务提供者

被排除在医疗保险、医疗补助或其他联邦医疗保险之外

提出权利要求的程序;或

？向医生推荐?由一个知道，或者应该知道，
该医生没有医师执照;是有执照的，但是

通过虚假陈述获得许可;或者歪曲了

医生有医学专业证书。



3.4.病人保护和平价医疗法案



《患者保护和平价医疗法案》(PPACA)提供了这一点
联邦医疗保健计划，如医疗保险和医疗补助，

可能被认为是虚假索赔。PPACA要求提供者、供应商和健康

计划在多付款项后60天内申报和退还

多付的是哪一笔，或者有相应的成本报告是哪一天

由于。PPACA规定报告和偿还任何超额支付的义务

根据联邦虚假申报法，因此未能报告和返回一个

在适用期限内多付款项本身可能导致在

虚假申报法，包括程序排除。



联邦反回扣法已通过PPACA修订为

提供索赔，其中包括项目或服务造成的违反

反回扣法规也构成虚假或欺诈性索赔

《虚假申报法》因此，违反反回扣条例可能

根据上述《虚假申欧宝娱乐app苹果版下载报法》，地平线公司将受到处罚。

3.5《新泽西州虚假申报法

《新泽西州虚假申报法》的法定适用范围比《新泽西州虚假申报法》更广

联邦总统。而新泽西虚假申报法包括联邦

虚假申报法?美国对提交虚假报告的人追究责任的措辞



第5页/ 6

或欺诈索赔付款或批准的雇员或官员

新泽西州虚假申报法也将责任强加给那些

向国家代理人、任何承包商、承批人或

其他国家资助对象。



此外，联邦《虚假申报法》定义了索赔?作为请求或
对金钱或财产的要求，新泽西虚假申报法S定义
索赔?还包括服务请求。

3.6报告违规行为的义务

地平线B欧宝娱乐app苹果版下载CBSNJ商业行为和道德准则要求每一个

员工必须对欺诈活动保持警惕，并立即采取行动

报告任何医院、医生或其他人员的欺诈、浪费或滥用行为

医疗保健专业人员、会员、分包商、代理商、供应商和/或

员工。

任何知道实际或涉嫌违反本政策的员工或员工

如发现舞弊、浪费或滥用活动，必须立即报告

联系:



？合规和道德办公室电话:973-466-7100;或

？公司吗?电话:973-466-8724。


匿名举报违规行为可通过以下途径:



？合规完整性帮助热线1-800-658-6781;

？医疗保险优惠欺诈热线1-800-624-2048

？D部诈骗热线1-888-889-2231

？医疗补助欺诈热线1-855-372-8320

？诈骗热线:1-800-624-2048;或

？首席安全官或合规和道德办公室，在
信是在新泽西州纽瓦克河畔广场，邮箱200145号

07102.



4.定义


虚假索赔?是否有虚假或欺诈性的金钱或财产要求
政府提供任何部分金钱或财产的响应

要求。



一个多付的款项?根据PPACA修正案的定义，收到的任何资金或
保留在医疗保险或医疗补助计划下，而提供者、供应商或计划不在其中

在适用的和解后有权利的









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5.制裁

任何违反这项政策的员工都将受到纪律处分，最高可达

包括终止雇佣关系。

6.异常


本政策没有例外。任何关于这项政策的问题都应该

向合规与道德操守办公室、调查部门或法务部提交

事务。



7.附录及附件


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