有效日期:
2019年6月1日

目的:
Horizon NJ Heal欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册th (HNJH)报销政策的目的是记录医疗和手术服务及用品的支付政策。卫生保健提供者(机构、医生和其他专业人员)在为我们的会员提供护理时必须行使独立的医疗判断。本政策无意影响护理决策或医疗实践。

本政策概述了修饰符22的适当使用和报销条件。

范围:
本政策适用于:

• 医疗补助计划
• 医疗保险优势双重特殊需求(HMO D-SNP)计划
• MLTSS计划
• 参与及非参与合资格提供者

本政策不适用于:

• 团队手术(使用修饰符66的索赔)
• 如果没有合格的住院医生，助理，最低和助理(使用修饰词，80,81,82和AS的索赔)
• 手术规范以外的服务(即机电、放射规范)
• 未列出的手术代码
• 麻醉代码(99100-99140;00100 - 01999)
• 设备编码

定义:
根据医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)医疗保险运营商手册(第4822节，A.10)，修饰符22用于“执行的服务远远超过通常要求的”手术。我们将认可初级外科医生和合作外科医生对修饰符22的使用(作为适当的合作外科手术修饰符62的次要使用)。

政策及程序:

• 只有在人工临床审查确定是否需要额外津贴后，才会考虑对增加的程序服务进行额外报销。如果审查决定额外津贴是有必要的，该程序将偿还18%的正常津贴(合同费用或计划允许的最高限额)。


• 根据AMA，任何时候使用修饰符22时，在提交索赔时，操作报告应随索赔一起发送


• 考虑额外报销的手术代码必须有全球日0,10或90，并且不是附加代码


• 不允许根据非手术程序规范对增加的程序服务进行额外报销。与修改符22一起提交以增加程序服务的非手术程序(例如实验室、机电、放射、医疗规范等)将按正常津贴(合同费用或最高计划津贴)偿还。


• 当使用修饰符22时，必须在任何调整以增加费用津贴之前提交文件进行人工临床审查。文件必须包括这两个答:
  • 简要说明该服务与通常服务的不同之处，并指出导致程序难度增加的情况。该报表与医疗记录是分开的，仅凭报表不足以支持增加偿还费用的需要。
  
  
  • 服务执行报告，记录和证明不寻常的服务。记录必须支持大量的额外工作和额外工作的原因(例如增加的强度、时间、程序的技术难度、患者病情的严重程度、所需的体力和脑力劳动)。

限制和免责条款:
在考虑发还款项时，决定付款的条件是但不限于:

• 团体或个人福利
• 合资格提供者参与协议
• 常规索赔编辑逻辑，包括但不限于附带的或互斥的逻辑和医疗必要性
• 强制性或立法要求的标准将永远取代。