质量改进(QI)计划旨在:

• 监督为监测和改善会员保健质量所作的努力
• 回顾我们与会员和供应商满意度相关的计划和结果
• 影响更改以提高HEDIS和CAHPS分数的表现
• 监督为会员提供的护理的安全和质量
• 完成NCQA、地方、州和联邦监管审查组织的质量相关要求

请参阅我们的质量改进计划描述和访问向地平线新泽西州健康目标的进展欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载．有关我们的QI计划的目标、流程和护理和服务成果的更多信息，请致电提供商服务1-800-682-9091．

医疗援助和保欧宝综合app健服务司与精神健康和成瘾服务司合作，启动了一个方案，以覆盖和支持药物辅助治疗和基于办公室的成瘾治疗。该计划协调由初级保健提供者(pcp)、合格的处方医师和行为健康专家向有药物使用诊断的成员提供的服务。这些服务覆盖在以下计划中:发育障碍部门(DDD)、新泽西州家庭护理、管理长期服务和支持(MLTSS)和地平线新泽西州全面护理(HM欧宝综合appO D-SNP)。欧宝张信哲登录欧宝娱乐app苹果版下载了解更多关于OBAT计划以及如何成为OBAT提供商的信息．

早期识别和治疗酒精或其他药物(AOD)滥用或依赖对于避免未来与物质相关的疾病和死亡至关重要，并可以显著提高患者的生活质量。

事实上，在国家质量保证委员会(NCQA)制定的医疗保健有效性数据和信息集(HEDIS)绩效衡量标准中，有一项是酒精和其他药物滥用或依赖治疗(IET)的启动和参与。IET衡量青少年和成年成员的百分比新患有AOD滥用或依赖的患者接受以下治疗:

• 开始AOD治疗:在诊断后14天内通过住院AOD住院、门诊就诊、密集门诊或部分住院、远程医疗或药物治疗开始治疗的成员百分比。
• AOD治疗的介入:开始治疗并在开始访问后34天内进行持续AOD治疗的成员百分比。

提高会员参与度的策略:

• 定期检查成员是否酗酒和滥用药物(例如，DAST、CAGE、AUDIT)
• 讨论及时随访的重要性，在成员离开办公室之前安排随访预约和/或联系取消预约的成员重新安排
• 在每次随访中使用相同的药物使用诊断
• 与所有治疗提供者协调护理
• 建议成员接受文化上合适的治疗，重点是共同发生的问题，如心理健康、创伤、饮食失调等。
• 考虑将会员转介到我们的行为健康个案管理计划
• 与会员讨论后续护理的障碍
• 使用动机性访谈来帮助成员解决对治疗的抗拒
• 考虑循证治疗。例如，药物滥用和精神健康服务管理局(SAMHSA)实施了筛查、短暂干预和转诊治疗(SBIRT)。SBIRT是一项可报销的循证预防和早期干预举措。

我们的行为健康HEDIS团队可以帮助您实现绩效目标。我们的临床质量改进联络员(CQILs)在这里为您提供帮助。你可以发邮件BH_HEDISteam@欧宝娱乐app苹果版下载HorizonBlue.com．

您是否有关于我们的健康计划的问题，需要联系地平线新泽西州健康的人?欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载如有，请参阅本署的专业承包及服务人员名单联系我们页面。

最近我们的药物配方．本处方指南包括步骤疗法的解释和清单，数量/年龄限制，以及需要事先批准的药物。更多信息可以在药品医疗必要性的确定而且药品使用管理计划．你可以致电药房服务部，索取处方的纸质副本1-800-682-9094．

请注意我们的最大供货天数是30天。如果由于医疗原因，会员不能更换首选药物，请致电我们的药剂科，要求事先授权1-800-682-9094．

请审阅我们处方最近的更改。

公式变更描述	商标(通用)药品名称
规定的	Riabni (rituximab-arrx)

你知道吗?如果您的患者有Horizon NJ To欧宝娱乐app苹果版下载talCare (HMO D-SNP)，您可以通过查看每月的小组花名册报告来访问他们的护理经理的姓名和直接扩展名NaviNet，或向您的供应商代表索取副本。护理经理可以在护理协调、耐用医疗设备(DME)和患者护理的其他方面提供协助。

根据《21世纪治愈法案》，所有参与医疗补助管理医疗组织(MCO)的提供者都必须在新泽西州注册。遵守是强制性的。学习如何注册并变得合规．

根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的说法，55岁至69岁的男性应该自行决定是否接受前列腺特异性抗原(PSA)检测筛查前列腺癌。

我们的成员和我们所服务的社区的健康和福利对我们来说很重要。这就是为什么我们与美国国立卫生研究院(NIH)下属的国家癌症研究所(NCI)癌症研究中心(CCR)合作，让您和您的患者更容易找到临床试验机会，获得先进的癌症治疗方法。

CCR目前正在进行29项前列腺癌临床试验，包括使用先进的癌症疗法，如免疫疗法和新的成像替代疗法。查看更多关于临床试验的信息．

在你的例行检查中，你的病人是否表现出认知障碍的迹象?如果是这样，医疗保险包括一个单独的访问，以更彻底地评估患者的认知功能，并制定一个护理计划。使用CPT®代码99483为这项服务计费。

有关更多信息，请参阅认知评估和护理计划服务在医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)网站上。

CPT版权所有2017年美国医学协会。版权所有。CPT®是美国医学协会的注册商标。

嗯决定

当澳大做出决定时，会通过邮件通知成员他们的批准或拒绝。此通知包括有关上诉权利的信息。事先授权仅对要求的日期有效。如果您不同意我们的任何医疗需求决定或想了解更多关于UM标准的信息，请参阅第10节供应商管理手册有关上诉权利，或致电澳大医疗上诉部1-800-682-9094分机89606．

澳大道德标准

我们不会对那些负责做出UM决定的人进行补偿，这些决定鼓励他们拒绝或批准医疗必要和适当的覆盖服务。ob体育官方入口我们也不会向执行UM审查的员工提供鼓励拒绝医疗必要的保险或服务的激励措施，也不会向医院、医生和其他医疗保健专业人员提供经济激励措施，以拒绝医疗必要和适当的医疗保健服务。

当您的办公室有与日常和非紧急使用或医疗管理确定相关的查询时，您可以通过以下方式与我们的医疗管理人员联系:

• 参观NaviNet
• 调用1-800-682-9094，工作日，美国东部时间上午8点至下午5点

一名注册护士或医生(医疗主任)每周7天，每天24小时在营业时间内和营业时间外通过电话提供紧急医疗管理决定或解决询问。

FIDE SNP提供商: 欧宝娱乐app苹果版下载Horizon NJ TotalCare (HMO D-SNP) evore UM上诉和拒绝都是通过我们处理的。请确保你把申诉发给我们，而不是驱逐。以下是您可以将您的上诉或拒绝进行审查的方法:

• 电话:1-800-682-9094分机89606
• 电子:NaviNet
• 传真:1-609-583-3028
• 邮件:
  的单核苷酸多态性
  邮箱10196
  纽瓦克，新泽西州，07101

褥疮在老年人和残疾人中很常见。鼓励你的病人在发现以下情况后立即与你联系:

• 皮肤发红
• 温暖的地区
• 海绵状或坚硬的皮肤
• 溃疡:皮肤表层的破裂或溃疡

鼓励你的病人遵循以下建议来预防褥疮:

• 清洗时，使用柔软的海绵或布。不要用力擦洗。
• 每天在皮肤上使用保湿霜和皮肤保护剂。
• 清洁并干燥乳房下方和腹股沟周围的区域。
• 不要使用滑石粉或强力肥皂。
• 尽量不要每天洗澡或淋浴。它会使皮肤更加干燥。

来源:医疗在线

有一些风险因素并不能预防乳腺癌，比如家族史和年龄。然而，根据疾病预防控制中心但是，有些风险因素是可以改变的。请鼓励您的患者注意以下危险因素。

• 缺乏体育锻炼．缺乏体育锻炼的女性患乳腺癌的风险更高。
• 绝经后超重或肥胖．超重或肥胖的老年女性比体重正常的女性患乳腺癌的风险更高。
• 服用激素．某些形式的激素替代疗法(包括雌激素和孕激素)在绝经期服用超过五年会增加患乳腺癌的风险。某些口服避孕药(避孕药)也被发现会增加患乳腺癌的风险。
• 生殖历史．30岁以后第一次怀孕、不母乳喂养和从未足月怀孕都会增加患乳腺癌的风险。
• 喝酒．研究表明，女性饮酒越多，患乳腺癌的风险就越大。

要求上诉

索赔上诉是对索赔付款的不满，包括Horizon NJ Health立即付款或不付款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载所有索赔上诉必须在银行和保险部门创建的适当的上诉申请表上发起。

上诉申请表必须在申索裁定后90个日历日内或福利解释之日提交。

索赔上诉可传真至1-973-522-4678或邮寄至:
欧宝体育登录注册
邮箱63000
纽瓦克，新泽西州07101-8064

请不要向此地址提交UM上诉、FIDE SNP上诉或健康保险携带与责任法案(HIPAA)请求。

您的上诉状态可通过NaviNet在管理报告菜单中。有关获取索赔申诉状态的帮助，请联系NaviNet Support1-888-482-8057．

公平的听证会

我们的计划A/ABP成员可以选择在内部上诉结束后要求举行医疗补助州公平听证会。医疗补助州公平听证会由新泽西州行政法办公室的工作人员管理。从内部上诉结果信上的日期起，该成员最多有120个日历日要求举行医疗补助州公平听证会。成员可以通过写信到以下地址要求医疗补助州公平听证会:

医疗援助和卫生服务司公平听力科欧宝综合app
邮政信箱712
特伦顿，新泽西州08625-0712

如果成员提出了快速的医疗补助州公平听证会请求，并且他们满足了快速上诉的所有要求，州机构将在收到医疗补助州公平听证会请求之日起72小时内做出决定。有关更多信息，请参阅第10.4节供应商管理手册．

不满

我们有一个申诉程序，可以向所有成员和医生解决分歧。及时解决将尽快执行，从紧急情况开始不超过48小时，所有其他问题将不超过30天。的第10节了解更多信息供应商管理手册．

我们现在为Horizon NJ TotalCare (HMO D欧宝娱乐app苹果版下载-SNP)会员提供导乐服务。导乐师是一名训练有素的专业人员，在整个围产期提供持续的身体、情感和信息支持。服务内容包括:

• 产前
• 劳动和生产支持
• 产后访视

更多信息，请访问最新消息及通告或致电提供商服务1-855-955-5590．