MLTSS会员?年代Name, Identification Number and Contact Information:

会员名称:出生日期:
会员ID:医疗补助ID:
会员地址:
性别:
举报个人/机构联系方式:

报告个人吗?年代Name and Title: Provider Type:
报告机构名称:
记者?年代Phone Number:
记者?年代Email Address: Today?s Date:
重大事件发现日期:
重大事件实际发生日期:
已将严重事欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册件通知新泽西州卫生部门:

主要医疗复杂性:(检查所有适用的)q心脏疾病(即CVA，高血压，CHF) q肌肉/骨骼疾病(即关节炎，骨折)
q神经学(如阿尔茨海默病?年代, MS, Head Trauma, Quadriplegia, Seizure Disorder) q Infections (i.e. Pneumonia, TB, UTI)
q精神/情绪(即焦虑，抑郁，行为/精神疾病，心理诊断)q肺部(即肺气肿，哮喘，COPD)
q感官(即视力/听力受损)q其他欧宝综合app疾病(即肾衰竭、癌症)

重大事故类型(请注明所有适用的):

q成员意外死亡
媒体参与或媒体参与的可能性
q身体虐待(包括物理和化学的隔离和限制)
q心理/言语虐待
性虐待和/或疑似性虐待
摔倒，需要就医
导致需要医疗的医疗紧急情况
q用药错误导致严重后果
q精神方面的紧急情况，导致需要治疗
q严重受伤，需要就医
q自杀企图导致需要就医
忽视/虐待，照顾者(有偿或无偿)
忽视/虐待，自我
q忽视/虐待，其他
q开发、财务

q剥削、盗窃
剥削、破坏财产
q开发，其他
有执法部门参与的盗窃
q成员失效?s’备份计划
q私奔/离家出走
q初次/现场会议无法访问
q无法联系
供应商涉及成员的不适当或不专业的行为
q水电费的取消
q被驱逐/失去家园
q设施关闭，对会员有直接影响吗?S保健和福利
自然灾害对成员有直接影响吗?S保健和福利
q运营故障
问其他(请描述 ): ______________________________________

一旦发现严重事件，地平线新泽西州医疗服务提供商应立即采取措施欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
以防止会员受到进一步伤害，并因应任何可能需要的紧急情况
联系当地执法部门、911/EMS和/或向有关当局报告，包括
但不限于:
？指定县成人保护服务(APS)机构:1-800-792-8820。
？新泽西州老年机构监察专员办公室(OOIE): 1-877-582-6995
？新泽西儿童保护和永久居留?虐待儿童热线:1-877-652-2873
此外，请完整填写此表格并传真至地平线新泽西州健康质量欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
管理部连同任何证明文件打1-609-583-3003。
提供商向地平线新泽西州健康中心报告严重事件的最长时间范围欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
是提供者发现或被告知事件后的一个工作日。

MLTSS重大事件报告指南
提供商服务:1-855-777-0123



关键事件叙述

对关键事件提供详细而简洁的描述:

包括:

为立即改善该成员的问题所做的工作:

涉嫌行为人的姓名及他/她与该成员的关系:

事发地点:

本可以避免这一事件的方法:

转介(请注明所有申请及转介日期):

除了向地平线新泽西州健康中心报告严重事件外，MLTSS提供商仍有责任遵守任何适用的强制性规定欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
新泽西已经有报告要求了吗美国的行政法规或其他法规。

q向适用的认证机构推荐
q转介APS日期:
q转介到国家发育性残疾司欧宝综合app
q向州卫生设施评估和许可司转介日期:欧宝综合app
q转介执法部门;如果是的话，会员提出指控了吗?q是q否日期:
q关于OOIE日期的介绍:
q其他转介人:
在向新泽西地平线卫生公司报告时，严重事件是否已解决?欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载如果是，如何:

如果事件在报告时尚未解决，该事件是否正在调查中，如果是，由谁调查?

MLTSS重大事件报告指南
提供商服务:1-855-777-0123



MLTSS重大事件报告指南
提供商服务:1-855-777-0123

严重事故类别

成员意外死亡

医学上未预料到的成员死亡。例子
包括自杀，他杀和/或意外死亡
无法预见的情况/并发症。例:健康的
成员去医院做例行检查
出现并发症并死于并发症
两周后。

媒体参与或媒体参与的可能性

已发生或可能发生的涉及某一成员的事件
通过包括但不限于任何媒体为公众所知的
报纸、电视、广播、网站和社交媒体。欧宝综合app

身体虐待(包括隔离和约束)
物理和化学)

一种针对某一类型的成员的身体行为
造成疼痛、伤害和/或痛苦。这种行为包括但不包括
仅限于成员被踢，被捏，被咬，被打，
耳光，打，推，拖，和/或用投掷或
持有对象。

心理/言语虐待

任何言语或非言语的行为或疏忽造成情绪
伤害，精神痛苦，恐惧和/或羞辱，
恐吓、贬低或贬低服役人员。
例子包括但不限于:取笑、欺凌、
无视需求，偏袒，言语攻击，使用种族歧视，或者
吓人的手势(例如，对会员挥舞拳头)。

性虐待和/或疑似性虐待

任何以性刺激为目的的与会员的活动
当成员不这样做时，行为人或其他人
同意，或当成员无法抵抗，给予，或
因年龄、残疾或
害怕报复或困难。

摔倒导致需要就医

摔倒，定义为突然的，失控的，无意的，非
有目的的身体向下位移到地板/
地面，或撞击另一个物体，由一个成员导致需要
为该成员提供医疗服务

需要医疗救助的医疗紧急情况

急性症状的一种医学状况
足够的严厉，(包括剧烈的疼痛)使人谨慎
门外汉，拥有一般的医学知识
而健康，可以理直气壮地期待即刻的缺席
导致放置成员健康的医疗护理
(或者，对孕妇来说，是妇女的健康
或者她未出生的孩子)处于严重危险之中;严重的损伤
机能:身体机能;或任何身体机能严重失调
器官或部分

用药失误导致严重后果

任何可预防的事件，可能导致或导致不适当的
药物使用或永久性伤害，而药物是在
卫生保健专业人员的控制。这样的事件可能
与专业实践、保健品、
程序和系统包括:处方;订单
沟通;产品标识、包装和命名法;
复合;调剂;分布;管理;
教育;监控;和使用。

精神科急症，需要治疗

一个成员对他造成严重伤害的情况
她自己或他人，或在哪个成员?S的健康状况显著
受损或有明确证据表明会发生这种情况
不久的将来。在这种情况下，必须采取行动
立即防止或减少对成员的伤害
或其他人。

严重受伤，需要就医

意外的、自己造成的或故意的对
会员?年代body by an external force resulting in the need for
对该成员的医疗。

自杀企图导致需要就医

故意行为:成员故意造成非致命后果的行为
发起一种行为，而不需要别人的干预
造成自残，或故意摄入过量物质
剂量:规定的或公认的治疗剂量
会造成自残。

忽视/虐待，照顾者(有偿或无偿)

照顾者的失职(负责成员的人?年代
福利，不论有无报酬)提供所需的服务
并支持确保员工的健康、安全和福利
成员。这些支持和服务可以定义，也可以不定义
在成员中?年代plan or otherwise required by law or regulation.
这包括有意的、无意的或粗心的行为
不管伤害的发生率如何。例子包括，but are
不仅限于未能提供必要的照顾，比如庇护所，
食物，衣服，监督，个人卫生，医疗保健，还有欧宝综合app
防止健康和安全危害。

忽视/虐待自己

一个成员的作为或不作为导致
缺乏维持所需的照料或服务的不欧宝综合app足
成员的身心健康状况，以及哪些地方
处于可能导致严重伤害的情况下的成员
或者有生命危险。这包括未能提供
足够的衣食住行和医疗保障?年代的
的需求。严重事故类别

(继续)



产品由Horizon NJ Health提供。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载通信由地平线蓝十字蓝盾新泽西在其能力的项目和供应商关系的管欧宝娱乐app苹果版下载理员发布
所有的公司。这两家公司都是蓝十字和蓝盾协会的独立许可证持有者。蓝十字?蓝盾呢?名称和符号是蓝十字的注册标志
和蓝盾协会。地平线上欧宝娱乐app苹果版下载吗?名称和符号是新泽西州地平线蓝十字蓝盾的注册标志。欧宝娱乐app苹果版下载？2019年欧宝娱乐app苹果版下载新泽西地平线蓝十字蓝盾，
新泽西州纽瓦克佩恩广场东三号，邮编07105。EC003089

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重大事故类型(续)

MLTSS重大事件报告指南
提供商服务:1-855-777-0123

忽视或虐待,其他

成员无法获得所需的服务和支持
确保成员的健康、安全和福利
没有另外列出。

开发、金融

是否故意、不公正或不当使用会员?S现金，资产，
或者为他人的利益提供资金。这可能会发生
未经会员明确知情或同意。这
还可能包括身份盗窃。

剥削、盗窃

是否故意、不公正或不当使用会员?年代房地产
或者在不知情，不同意的情况下被拿走的东西
为他人利益的授权。这可能包括取
贵重物品、药品或其他个人财产。

剥削，破坏财产

对会员是否有任何故意、不公正或不当的伤害?是真实的还是个人的
通过另一个财产?年代actions for the benefit or advantage of
另一个地方。

开发、其他

任何故意的，不公正的，或不当的使用成员或他/她
财产:为另一个人的利益或好处而拥有的财产;宽恕
和/或鼓励另一个成员剥削
的人。剥削的例子包括但不限于:
要求成员执行的职能/活动仅为
另一个呢?年代convenience.

有执法部门参与的盗窃

任何人故意或无法解释的事件，
导致会员财产或货币资金被盗或
因为执法人员的介入而失踪。

成员失败?s’备份计划

护理计划中同意的备用计划未能提供
当成员，照顾者，提供者，
或护理经理识别护理中的缺口，或当护理人员
确定成员的不安全或具有威胁性的环境?年代
住宅。

私奔/离家出走

成员的健康需要监督的行为欧宝综合app
或安全，离开设施，社区替代
住宅环境(CARS)，或未经授权的自己的家
而他在经过认真合理的搜寻后仍无法找到。

初次/现场会议无法访问

使用联系方式无法联系到的成员
在成员中可用?年代record prior to the development of the
初步护理计划。

无法联系

一个行踪不明的成员，缺席，没有
通知，以及使用该联系人无法联系的人
成员中可用的信息?’s护理管理记录。

提供者不适当或不专业的行为
涉及成员

任何违反公认标准的行为或行为
提供者的道德规范是否构成或可能构成危险
对该成员的健康、福利或安全或任何行为，
妨碍或可能损害…能力的行为或状况
安全、熟练地提供服务。

取消水电费

会员的取消或终止?美国公共事业，诸如此类
如电力、天然气、水或下水道因不付款或
任何其他原因。

驱逐/失去家园

驱逐:从他们的社区中驱逐或转移一个成员
因法律行为或任何外力而居住。

工厂关闭，对会员有直接影响吗?健康
和福利

护理设施或辅助生活的关闭或搬迁
住宅，无论是计划或作为紧急情况，即
结果对会员有风险?是健康还是安全。紧急的吗?
情况?可能包括:暂停或撤销
住宅执照;取消设施的核证;或其他
由有关法律当局规定的事件
(即专员、消防队长、分区事务主任等)。计划吗?
情况呢?会对成员的健康或安全造成危险
应报告。

自然灾害对成员有直接影响吗?健康
和福利

造成灾难性后果的自然灾害
日常生活模式突然被打乱的情况，
对会员造成潜在或实际风险?S生命，安全，还是
幸福。

运行故障

任何可能对生命或安全造成威胁的情况或事件
和/或对设施运行的影响。这可能包括效用
设备中断或失去使用;环境事件?
泄漏/非法倾倒;火;大规模骚乱(即暴乱);公共
安全问题;人员意外短缺;或偶然或故意
毁坏财产。

其他

任何其他对会员有负面影响的情况或事件
在其他类别中没有报道，导致潜在的或
给会员带来的实际风险?年代life, safety, and well-being.