有效日期:2019年10月14日

目的:
提供关于索赔编辑和政策的一般指导方针和信息。

范围:
产品包括:

• 欧宝张信哲登录新泽西州家庭保健/医疗补助计划
• 全面综合双重资格特殊需要计划(FIDE-SNP)

要求编辑:

一般编辑	目的
附加服务，缺少主服务	所报告的服务没有与所需的主要服务一起报告。
年龄	报道的服务不适合病人的年龄。
手术还原助理	外科助理的服务报酬是根据他们对手术的责任程度而定的。
好处	该服务没有覆盖或超过了成员福利的覆盖范围限制。
绑定过程	当这些服务被覆盖时，这些服务的付款被捆绑到它们所属的另一个服务中。
Co/助理外科医生不允许	联合外科医生和/或助理外科医生不符合所提交服务的资格。
结实的矮	服务必须提交给会员的主要保险范围
棒子了	主要保险公司已经全额支付了服务费用。
合同的限制	根据医生或保健专业人员的合同条款，减少或拒绝提供服务。
诊断/年龄匹配	该成员的年龄与报告的诊断不相符。
诊断/ CPT匹配	该服务对于报告的诊断无效。
诊断/修饰符匹配	修改符对报告的诊断无效。
复制/类似的服务	患者在同一服务日期之前曾报告过重复或类似的服务。
资格	根据Horizon NJ 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Health的记录，该患者在服务实施之日没有资格享受保险。
全球的时期	与外科手术相关的服务付款包括在指定日期范围内的单一服务付款中(a/k/a global surgical package)。
修饰语使用不当	服务缺少适当的修饰符，或者报告的修饰符不正确。
包括服务	该服务包含报告的另一个服务。
不完整/不正确的索赔数据	有关索赔的信息不完整或不正确。
无效的代码	报告的服务代码无效。
索赔提交的无效日期范围	索赔要求上的日期范围不一致或无效。
医学上不可能的编辑	该服务超过每日医学上不可能编辑(MUE)限制
医疗政策	由于不符合医疗政策准则，减少或拒绝报销服务费用。
医疗保险/ CMS指南	这项服务不包括在医疗保险/CMS指南中。
医疗保险/CMS状态码指标	该服务不是基于医疗保险/CMS状态码指标指南的覆盖服务。
修饰符/ CPT不匹配	所报告的服务的修饰符无效。
多个程序	当同一天对同一患者进行多个手术时，后续手术的支付金额低于第一次手术。
减少多次手术	当同一天进行多台手术时，对同一患者进行后续手术的费用低于第一次手术的费用。
互相排斥的	在技术或方法上不同但导致相同结果的手术组合，可能在解剖学上不可能或代表重叠的服务，较轻的手术被拒绝。
其他报道	该患者没有投保Horizon NJ Health欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
服务地点	所报告的服务不适合索赔中所指明的服务地点。
Pre-Determination	在执行这项服务之前，需要经过批准的预确定。
需要事先授权	在执行此服务之前，需要获得批准的事先授权。
供应商调整	根据合同费率作了调整。
服务单位最大值	这项服务超过了有资格报销的最大单位数目。
专业不合格	报告的服务对于卫生专业人员的专业无效。
及时提交	该服务在及时的提交截止日期后提交。
服务类型	所报告的服务不适合索赔中所指明的服务类型。

限制和免责条款:

尽管有上述规定，所有付款决定均受所有其他适用限制的约束，包括但不限于以下限制:

• 利益的局限性
• 任何适用的提供者参与协议的条款;
• 例行的索赔编辑逻辑，包括但不限于附带的或互斥的逻辑;
• 医疗的必要性;而且
• 适用法律、监管指导、政府规定，以及地平线新泽西卫生与新泽西人类服务部、医疗援助和卫生服务部之间的托管医疗合同条款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载欧宝综合app