互斥和非互斥的NCCI编辑

生效日期:2019年10月14日
最后更新:2021年7月25日

目的:
为CMS在互斥和非互斥编辑中未处理的补充编辑的应用提供指南。本政策适用于专业提供者和门诊设施。

范围:
产品包括:

  • 欧宝张信哲登录新泽西州家庭保健/医疗补助计划
  • 全面综合双重资格特殊需要计划(FIDE-SNP)

政策:
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health对CMS未处理的代码使用补充编辑,应以类似于与CMS识别的代码相关的NCCI和NCCI互斥编辑的方式对待。这种代码对组合将被认为是互斥的,不能单独偿还,因为它们被视为包括在对该代码对中的其他代码的偿还中。

作为一个例子,CMS考虑97014(对一个或多个领域的模态应用;电刺激)对医疗保险无效。相反,CMS指示提供者将G0283(电刺激[无人看护],用于一个或多个适应症区域)作为治疗计划的一部分,而不是伤口护理。CMS有NCCI编辑,在与G0151(家庭健康环境中的物理治疗师服务,每15分钟)计费时拒绝G0283。由于一些提供商仍将使用代码97014对提交给商业健康计划的索赔进行计费,Horizon NJ health已采用编辑,在与G0151一起提交时拒绝97014。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

过程:
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将不考虑报销CMS不认可的CPT和HCPCS II级代码,但应以类似于CMS认可的与NCCI编辑相关的程序代码的方式对待。

限制和免责条款:
尽管有上述规定,所有付款决定均受所有其他适用限制的约束,包括但不限于以下限制:

在考虑发还款项时,决定付款须符合但不限于:

  • 受益的局限性;
  • 任何适用的提供者参与协议的条款;
  • 例行的索赔编辑逻辑,包括但不限于附带的或互斥的逻辑;
  • 医疗的必要性;而且
  • 适用法律、监管指导、政府规定,以及地平线新泽西卫生与新泽西人类服务部、医疗援助和卫生服务部之间的托管医疗合同条款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载欧宝综合app

引用:
CMS全国正确编码倡议编辑
https://www.cms.gov/Medicare/Coding/NationalCorrectCodInitEd/index.html

美国医学协会现行程序术语(CPT®)专业版及相关出版物和服务

历史:

日期

更新/改变

07/25/2019

政策批准

07/25/2021

一般格式更改。增加了包括门诊设施在内的措辞。