紧急护理中心账单要求

有效日期:2022年1月1日

目的:
为地平线签约的紧急护理中心提供服务的计费和报销提供指导方针。欧宝娱乐app苹果版下载

范围:
产品包括:

  • 欧宝张信哲登录新泽西FamilyCare /医疗补助
  • 托管长期服务和支持(MLTSS)

定义:

  • 紧急护理紧急护理的重点是急性或偶发性问题的治疗,因此不包括常规门诊、预防保健、运动体检、常规产科服务、职业医学、物理治疗或癌症、糖尿病、心脏病或高血压等慢性疾病的长期管理。

政策:
有关服务日期2022年1月1日此后,紧急护理中心提供的服务必须根据提供给会员的服务水平收费。全球服务代码(HCPCS代码S9083和S9088)将不予报销。紧急护理中心应根据下图和任何附加程序代码报告适用的评估和管理(E&M)代码。

一级(急救)

已建立的病人机电代码 99211年,99212年
新的患者E&M代码 99202
标准 提出的问题/服务可能需要医生或其他合格的卫生保健专业人员,也可能不需要。如果这种症状需要医生级别的护理,那么它是一个自我限制的或小问题,需要直接的决策,并且复杂性极小。
例子 由合格的专业人员监督,但由支持1级的非专业人员执行的服务包括但不限于非侵入性标本采集。

支持1级服务的服务示例包括口服药物管理、书面处方和/或非侵入性标本采集用于外部实验室处理。注意:实验室结果必须发送给会员PCP,以便后续跟进和后续治疗。

二级(中级)

建立患者E&M代码 99213
新的患者E&M代码 99203
标准 提出需要医生或其他合格医疗保健专业执照的问题/服务。目前的问题是有限的复杂性和需要低医疗决策。
例子 支持2级服务的服务示例包括但不限于:简单的撕裂伤修复、简单的放射服务、护理点测试(包括标本收集)、静脉穿刺、注射疫苗或药物、应用和提供支持治疗所需的二甲醚或非处方物品,即夹板、吊带、ace绷带、拐杖。欧宝综合app

符合第2级的情况包括但不限于:对稳定的慢性疾病的急性干预,即需要呼吸治疗和补充药物的哮喘患者,喉咙痛、发烧、咳嗽、排尿灼烧、充血、呼吸困难、喘息和浅表撕裂伤。

三级(复杂或紧急)

如果会员到紧急护理中心就诊,但被转移到急诊室,则紧急护理中心必须仅为所提供的服务收费,而不是根据病情的复杂性收费。

已建立的病人机电代码 99214年,99215年
新病人机电守则 99204年,99205年
标准 提出需要医生或其他合格的医疗保健专业执照的问题/服务,并且具有中等或高度复杂性,需要中等至高度的医疗决策。
例子 支持2级服务的服务示例包括但不限于:骨骼铸造、需要缝合的撕裂伤修复、异物清除、静脉输液、穿刺、切口和引流、ECG/EKG管理和阴道标本收集。

符合第3级的情况的例子是那些具有高发病率风险,不经治疗就对生命或身体功能构成直接威胁的情况。例如,短暂失去意识的头部损伤、可能导致住院治疗的严重恶化或进展的慢性疾病、肺栓塞、心肌梗死、严重呼吸窘迫和或神经系统状态的突然改变。

没有接受任何专业服务(即:在过去三(3)年内,由医生和其他合格医疗保健专业人员提供的面对面服务,他们可能报告由特定CPT代码报告的医生/合格医疗保健专业人员或属于同一集团执业的同一专业和亚专业的另一名医生/合格医疗保健专业人员提供的评估和管理服务。

对于在过去三(3)年内没有接受医师/合格卫生保健专业人员或同一专科和亚专科的另一名医师/合格卫生保健专业人员的专业服务且属于同一集团执业的成员,应使用既定的患者评估和管理(E&M)代码。

索偿将会在离职后进行检讨,以确保符合上述规定。紧急护理服务的医疗记录必须记录收费代码级别的时间和复杂性。

过程:
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将根据所提供的程序代码级别考虑报销紧急护理服务。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将不考虑报销以全球服务代码S9083或S9088计费的紧急护理服务。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将不考虑医疗文件中不支持的报销服务。

资源:
美国医学协会,现行程序术语(CPT®)以及相关的出版物和服务

CMS国家正确编码(NCCI)倡议编辑,2021年1月1日
https://www.cms.gov/Medicare/Coding/NationalCorrectCodInitEd

CPT版权所有2017年美国医学协会。版权所有。CPT®是美国医学协会的注册商标。本政策中使用的CPT代码和术语可由美国医学会修订和/或更改。欧宝综合app在上述更改的情况下,本政策将继续有效,尽管适用于新发布的或经修订的编码,直到本政策被审查和更新以反映新的或经修订的编码为止

限制和免责条款:
尽管有上述规定,所有付款决定均受所有其他适用限制的约束,包括但不限于以下限制:

  • 受益的局限性;
  • 任何适用的提供者参与协议的条款;
  • 例行的索赔编辑逻辑,包括但不限于附带的或互斥的逻辑;
  • 医疗的必要性;而且
  • 适用法律、监管指导、政府规定,以及地平线新泽西卫生与新泽西人类服务部、医疗援助和卫生服务部之间的托管医疗合同条款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载欧宝综合app