有效日期:

2022年6月15日

最后修订日期:

2022年8月15日

目的:

本政策的目的是为地平线新泽西健康网络医院制定时间要求，以提交地平线新泽西健康公司要求的索赔审查或审计文件，并规定如果所要求的文件未欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册及时提交，相关索赔将因缺乏支持记录而被拒绝。

范围:

产品包括:

• 欧宝张信哲登录新泽西FamilyCare /医疗补助
• 完全综合双重资格特殊需求计划(FIDE-SNP)
• 托管长期服务和支持(MLTSS)

政策:

应Horizon NJ Health欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册或其指定人的要求，设施必须在规定的时间内提交文件(即逐项的账单和/或医疗记录)25个日历日自索赔请求确定为预付款审查或审计之日起。

适用的索赔审查类型包括但不限于:

• 正确诊断相关组(DRG)分配/支付的验证(DRG验证审核);
• 确认收费项目和服务已正确记录在a)医疗记录和/或b)医院账单审计的分项账单中，并且在这两种情况下都是符合单独计费条件的项目;
• 核实所收取的服务与受保人的合资格福利不冲突;而且
• 确认所收取的服务费已按约定的百分比偿还。

过程:

在预付款流程索赔审查或审计时，如果需要医疗记录、分项账单或签字单(在审计转介上)或其他支持文件来完成审查或审计，Horizon NJ Health将向设施提交请求，表明他们有二十五(25)个日历日来提供所要求的信息。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

如果Horizon NJ Health在请求后的二十五(25)个日历日内没有收到所要求的记录或逐项账单，则所涉及的索赔将被拒绝，原因是未能提交所要欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册求的索赔文件，以进行预付款审查或审计。任何拒绝赔付将按照HCAPPA的适用条款执行。欧宝综合app在拒绝发出之后，提供者可以通过上诉程序自由提交先前要求的记录。

限制和免责条款:

尽管有上述规定，所有付款决定均受所有其他适用限制的约束，包括但不限于以下限制:

• 受益的局限性;
• 任何适用的提供者参与协议的条款;
• 例行的索赔编辑逻辑，包括但不限于附带的或互斥的逻辑;
• 医疗的必要性;而且
• 适用法律、监管指导、政府规定，以及地平线新泽西卫生与新泽西人类服务部、医疗援助和卫生服务部之间的托管医疗合同条款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载欧宝综合app

历史:

08/15/2022:自2022年11月14日起，提交记录的时间从30天缩短至25天。