认证和再认证职责

遵守地平线新泽西州健康的重新认证欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册标准是所有参与提供者和其他医疗保健专业人员的持续合同责任。参与的提供者和其他卫生保健专业人员还负有持续的合同义务,必须纠正以前提供的任何不准确的证书信息。

根据新泽西州的指导方针和认证机构的要求,所有从业者必须每三年重新认证一次。我们的重证程序大约在重证日期前7个月开始。未能及时提供必要信息的提供者和其他卫生保健专业人员将被解雇。

Medversant Technologies (Medversant), LLC是医疗保健提供者信息管理技术解决方案的领导者,是帮助我们执行重认证流程的授权供应商。

在您的重认证截止日期前大约7个月,Medversant通过搜索平价优质医疗保健委员会(CAQH)在线通用提供商数据源®(UPD)上的当前信息开始重认证流程。

  • 如果您的信息在UPD上是最新的,重新认证过程将继续进行。如果信息不在UPD上或没有在UPD上更新,Medversant将通过电话、传真和邮件与您联系,首先通过传真要求更新或丢失信息,然后通过电话或邮件。请确保您所有的联系方式是最新和准确的。

  • 如果Medversant没有收到回复,Horizon NJ Health将向您的办公室欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册发送两个请求。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康的第一封信将在重新认证周期结束前90天寄出。最终申请将在重新认证周期结束前60天通过认证邮件发送。

  • 如果Medversant仍未收到回复,则在重新认证周期结束时,您将被地平线新泽西健康和任何其他地平线蓝十字蓝盾新泽西网络(如适用)终止。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

我们感谢您与Medversant和Horizon NJ Health的持续参与和合作,因为我们正在进行我们的重新认证过程。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载如果您有任何疑问,请致电Medversant 1-800-508-5799或您的专业关系代表。

如何提供帮助

为确保重新认证流程顺利进行,请确认:

  • 所有问题都得到了解答。

  • 所有信息和所需的源文件都是最新的。例如,你的医疗事故保险证明——最经常丢失或过期的项目,你的联邦缉毒局(DEA)证书,你的受管制危险物质(CDS)证书,等等。

  • 应用程序中的信息与源文档中的信息相匹配。

  • 您的认证还没有过期。

通用提供程序数据源

我们鼓励您使用CAQH的在线通用提供者数据源(UPD)来履行您的重认证职责。访问www.caqh.org并点击通用提供程序数据源才能获得这宝贵的资源。

  • 如果您在CAQH注册,请检查或更新您的信息,然后重新证明您的信息真实、准确和完整。

  • 如果您没有注册,请单击第一次登录?完成一份在线申请,然后证明你的信息真实、准确和完整。

  • 为了通知Medversant您的UPD信息已更新,请将您的姓和名以及CAQH号码传真给Medversant。所需的原始文件也可以传真。

新泽西州通用再认证申请表

如果您无法使用UPD,请填写一份新泽西通用证书申请表.此表格也可在新泽西州保险和银行部门的网站http://www.state.nj.us/dobi/di欧宝综合appvision_insurance/managedcare/mccred.htm.如果您没有互联网接入,您可以致电1-800-508-5799向Medversant索取此表格的副本。

获取Medversant信息

重新确认信息和所需的源文件可能是:

电邮至Medversant欧宝娱乐app苹果版下载HorizonApp@medversant.com

传真至Medversant 1-877-303-4080或

邮寄至Medversant:

Medversant科技有限责任公司

格兰德南大道355号,1700套房

洛杉矶,CA 90071

切成小块连接

MC-5
12月05日第1页14页。

新泽西通用医生申请
(请打字或列印)

第一节
个人信息

医生姓名(姓)(名)(名)(小、老等)


专业学位(MD, DO,
Dds, dmd, dpm, dc)



社会保险号码


使用的其他名称


相关年份
前的名字



使用的其他名称


相关年份
前的名字


出生年月(年/月/年)

/ /
性别

男性女性
你有资格在美国工作吗?

是的没有

家庭通讯地址


城市


状态


邮政编码


实习地点信息
提供的服务类型

初级保健专家非初级保健专家

医生组名/执业名称(出现在目录中)


集团/公司名称(如在W-9上所示),如果与集团不同
名称/实践的名字

主要办公地址


城市


状态


邮政编码


主办公室电话号码


总部传真号码


主要办事处电邮地址


此地点的税号及相关个人组号及名称


你目前是否在上述地点练习?
是的没有

如果没有,你预计什么时候开始上班?


其他办公街道地址


城市


状态


邮政编码


电话没有。


传真没有。


电子邮件地址


你想把这个网站列入目录吗?
是的没有

此地点的税号及相关个人组号及名称


其他办公街道地址


城市


状态


邮政编码


电话没有。


传真没有。


电子邮件地址


你想把这个网站列入目录吗?
是的没有

此地点的税号及相关个人组号及名称


通讯局街道地址


城市


状态


邮政编码


电话没有。


传真没有。


电子邮件地址


如果您有额外的办事处,请提交包含上述信息的附件并勾选此框:



MC-5
12月05日第2页14页。

新泽西通用医生申请(续)

许可证和其他识别号码
(许可证信息-包括您目前或以前获得许可证的所有州的所有许可证和证书。)

注册国家类型
你现在是

在这个州行医?
执照/证书

数量
过期

日期N /

许可证
是的没有

许可证
是的没有

DEA注册证书
是的没有

CDS注册证书
是的没有

其他(CDS/DEA)(具体说明)
是的没有




国家提供者ID
(如果可用)



你参与了吗
医疗保险提供者?



医疗保险提供者编号


你参与了吗
医疗提供者?



医疗补助提供者编号


国际医学毕业生:你是否通过了教育认证
外国医学毕业生理事会(ECFMG)

是的没有

如果是,ECFMG编号


ECFMG发布日期


医学教育
学校颁发专业学位(医学、牙科、脊医)


学位


考勤日期



地址


城市


州/国家


邮政编码


如果您曾就读其他学校,请提交包含上述信息的附件并勾选此框:
研究生教育

实习奖学金
实习教学预约

机构名称


地址


城市


状态


邮政编码


专业


开始日期(月/年)


结束日期(月/年)


研究生教育
实习奖学金
实习教学预约

机构名称


地址


城市


状态


邮政编码


专业


开始日期(月/年)


结束日期(月/年)


研究生教育
实习奖学金
实习教学预约

机构名称


地址


城市


状态


邮政编码


专业


开始日期(月/年)


结束日期(月/年)


如果您完成了额外的培训,请提交包含上述信息的附件并勾选此框:
获得学位的其他研究生水平教育
课程类型(心理学、公共卫生、MBA等)



机构名称


地址


城市


状态


邮政编码


获得的学位


毕业日期(月/年)




MC-5
12月05日14页中的第3页。

新泽西通用医生申请(续)
专业/医学专业信息

主要专业


董事会认证吗?
是的没有

认证委员会名称


初始认证日期


重新认证日期(如适用)


有效期(如适用)


如果没有经董事会认证,请注明以下任何适用条件:
我已参加考试,成绩待定:(董事会)
本人拟于:(日期)担任董事。
我不打算参加董事会。

你想把你的名字列在这个专业的目录里吗?
HMO是否
PPO是否
POS是否

二次专业


董事会认证吗?
是的没有

认证委员会名称


初始认证日期


重新认证日期(如适用)


有效期(如适用)


如果没有经董事会认证,请注明以下任何适用条件:
我已参加考试,成绩待定:(董事会)
本人拟于:(日期)担任董事。
我不打算参加董事会。

你想把你的名字列在这个专业的目录里吗?
HMO是否
PPO是否
POS是否

额外的专业


董事会认证吗?
是的没有

认证委员会名称


初始认证日期


重新认证日期(如适用)


有效期(如适用)


如果没有经董事会认证,请注明以下任何适用条件:
我已参加考试,成绩待定:(董事会)
本人拟于:(日期)担任董事。
我不打算参加董事会。

你想把你的名字列在这个专业的目录里吗?
HMO是否
PPO是否
POS是否

列出其他专业实践、兴趣或重点领域(艾滋病毒/艾滋病等)


医院附属关系和特权
你有医院特权吗?

是的没有
如果你们不接收病人,你们有什么接收安排?


如果您有权限,请填写下面的部分。包括所有你有特权的医院。
你有住院特权的初级医院


电话号码



地址


城市


状态


邮政编码


完全无限制特权
是的没有

特权类型


特权是暂时的吗?
是的没有

所有医院入院人数的
过去一年,这个比例是多少
医院吗?

其他你有特权的医院


电话号码


地址


城市


状态


邮政编码


完全无限制特权
是的没有

特权类型


特权是暂时的吗?
是的没有

所有医院入院人数的
过去一年,这个比例是多少
医院吗?

其他你有特权的医院


电话号码


地址


城市


状态


邮政编码


完全无限制特权
是的没有

特权类型


特权是暂时的吗?
是的没有

所有医院入院人数的
过去一年,这个比例是多少
医院吗?

额外的医院,你有特权


电话号码


地址


城市


状态


邮政编码


完全无限制特权
是的没有

特权类型


特权是暂时的吗?
是的没有

所有医院入院人数的
过去一年,这个比例是多少
医院吗?

如果您有其他附属医院,请提交包含上述信息的附件并勾选此框:



MC-5
12月05日第4页14页。

新泽西通用医生申请(续)
列出你以前有特权的所有其他医院。
医院的名字


加盟日期



地址


城市


状态


邮政编码


医院的名字


加盟日期


地址


城市


状态


邮政编码


如果您以前在其他医院工作过,请提交包含上述信息的附件并勾选此框:

工作经历
包括完成培训后的工作经历。
实践/雇主的名字


开始日期/结束日期



地址


城市


状态


邮政编码


实践/雇主的名字


开始日期/结束日期


地址


城市


状态


邮政编码


实践/雇主的名字


开始日期/结束日期


地址


城市


状态


邮政编码


实践/雇主的名字


开始日期/结束日期


地址


城市


状态


邮政编码


如需了解更多的工作经历,请提交包含上述信息的附件并勾选此框:
请说明每项工作经历中超过6个月的空白时间。
日期


解释



日期


解释


你是现役军人还是预备役军人?
是的没有



参考文献
请提供三位专业的推荐人,且推荐人必须不是您自己团队执业的合伙人,也不是您的亲属。

姓名街道地址城市,州,邮政编码










MC-5
12月05日14页中的第5页。

新泽西通用医生申请(续)

职业责任保险范围
你有自保吗?

是的没有

当前事故保险承保人或自我保险实体名称


电话号码


生效日期


截止日期


地址


城市


状态


邮政编码


保单号码


每次事故的保险范围


承保金额合计


保险范围
个人
共享

工作时间
航空公司

过去过失保险承保人或自保实体名称


电话号码


生效日期


截止日期


地址


城市


状态


邮政编码


保单号码


每次事故的保险范围


承保金额合计


保险范围
个人
共享

工作时间
航空公司



实践中的地位/角色

所有者合伙人雇员主管股东



在临床实验室以外的兴趣
如果您拥有/共同拥有,或对任何其他临床实验室有兴趣,请填写以下内容:
法定开票名称


TIN(请附上W-9副本)


临床描述



请提供这个业务的总结模式:




办公室报道
列出提供定期服务的同事姓名及其专长。

名称提供者专业









合作伙伴
列出在你的实践中所有合作伙伴的全名(如有大型团体,请附上名单)。

姓名(尾,首,MI)姓名(尾,首,MI)













MC-5
12月05日第6页14页。

新泽西通用医生申请(续)

其他实践资料(每个场地指定)
站点1站点2

办公室地址:


办公室地址:


实习类型:
单人单科组多科组

实习类型:
单人单科组多科组

办公室经理或业务办公室员工联系人::办公室经理或业务办公室员工联系人::
名称:名称:
电话没有。:电话号码:
传真没有。:传真号码:

Credentialing Contact(如果与上述不同):Credentialing Contact(如果与上述不同):
名称:名称:
电话没有。:电话号码:
传真没有。:传真号码:
电子邮件:电子邮件:
地址:地址:
城市:城市:
州:Zip:州:Zip:

计费信息:计费信息:
开票代表姓名:开票代表姓名:
地址:地址:
城市:城市:
州:Zip:州:Zip:
电话没有。:电话号码:
传真没有。:传真号码:
电子邮件:电子邮件:
Dept. Name if hospt . based:部门名称if hospt . based:部门名称:
支票应付给某人支票应付给某人

你有电子账单功能吗?是否你有电子账单的能力?是的没有

办公时间(接待病人的时间):

一天
没有

办公室
小时

上午、下午、晚上、白天
没有

办公室
小时

上午、下午、晚上

我的我的
外胎面前时
结婚结婚
星期四星期四

星期五星期五
坐着坐着
太阳太阳

下班后,打后台电话
仅供健康计划业务使用:

下班后,打后台电话
仅供健康计划业务使用:

你们提供7天24小时的服务吗
这个网站每周的电话覆盖率?是的没有

如果是,请说明类型:
接听电话服务
语音信箱,上面有电话应答服务的指示
有其他指示的语音信箱

你们提供7天24小时的服务吗
这个网站每周的电话覆盖率?是的没有

如果是,请说明类型:
接听电话服务
语音信箱,上面有电话应答服务的指示
有其他指示的语音信箱

(继续下一页。)



MC-5
12月05日14页中的第7页。

新泽西通用医生申请(续)
其他实践资料(每个场地指定)

(续上一页)

站点1,继续站点2,继续

你的诊所接受新病人吗?…是的没有
——新病人 ?...............................................是的没有
-现有患者的付款人变化?............是的没有
不管是来自医生转诊的患者 ?...............是的没有
-新的医保患者?...................................是的没有
不管是医疗补助的病人 ?....................................是的没有

你的诊所接受新病人吗?…是的没有
——新病人 ?...............................................是的没有
-现有患者的付款人变化?............是的没有
不管是来自医生转诊的患者 ?...............是的没有
-新的医保患者?...................................是的没有
不管是医疗补助的病人 ?....................................是的没有

如果这些信息因健康计划而异,请提供解释:


如果这些信息因健康计划而异,请提供解释:


有什么实践限制吗?是的没有
如果是,请在下面说明限制条件:

有什么实践限制吗?是的没有
如果是,请在下面说明限制条件:

性别:Male Only Female Only - A性别:Male Only Female Only - A
患者年龄限制(List Ages): N/A患者年龄限制(List Ages): N/A

列出其他限制:列出其他限制:


中级执业医师如护士
执业医师,医师助理,助产士,
社会工作者或其他非医生提供者
在你的实践中照顾病人?是的没有
如果是,请为每位员工提供以下信息:

中级执业医师如护士
执业医师,医师助理,助产士,
社会工作者或其他非医生提供者
在你的实践中照顾病人?是的没有
如果是,请在下面说明限制条件:

名称:名称:
专业名称:专业名称:
州许可证号码:州许可证号码:
名称:名称:
专业名称:专业名称:
州许可证号码:州许可证号码:

请附上任何其他中级执业人员的名单。请附上任何其他中级执业人员的名单。

非英语语言:非英语语言:
保健专业人员:保健专业人员:
办公人员:办公人员:
有口译员吗?是否是否有翻译人员?是的没有
是,设置语言:是,设置语言:


这个办公室符合美国助理检察官的要求吗
可访问性标准?是的没有

这个办公室符合美国助理检察官的要求吗
可访问性标准?是的没有

这个网站是否为每个残疾人提供无障碍通道
后:

建筑是否
停车是否
洗手间是否

这个网站是否为每个残疾人提供无障碍通道
后:

建筑是否
停车是否
洗手间是否

其他:其他:

这个网站为残疾人提供其他服务吗?
是的没有
如果是,请说明类型:

文本电话- TTY是否
美国手语- asl是否
精神/身体损伤服务是否

这个网站为残疾人提供其他服务吗?
是的没有
如果是,请说明类型:

文本电话- TTY是否
美国手语- asl是否
精神/身体损伤服务是否

其他:其他:

(继续下一页。)



MC-5
12月05日14页中的第8页。

新泽西通用医生申请(续)
其他实践资料(每个场地指定)

(续上一页)

站点1,继续站点2,继续
公共交通工具可以到达这个地点吗?

是的没有
公交车是否
地铁是否
区域列车是否

公共交通工具可以到达这个地点吗?
是的没有
公交车是否
地铁是否
区域列车是否

其他:其他:

这个网站提供托儿服务吗?是否本站是否提供托儿服务?是的没有
这间办公室符合资格吗?
作为少数民族企业?是的没有

这间办公室符合资格吗?
作为少数民族企业?是的没有

你或者你办公室的人有以下这些吗
认证吗?(请在每个办公地点注明)

你或者你办公室的人有以下这些吗
认证吗?(请在每个办公地点注明)

是否到期日期是否到期日期
基本生命维持系统(Basic Life Support)
高级心脏生命支持高级心脏生命支持
ALSO (OB高级生命支持)
儿科高级生命支持系统
高级创伤生命支持
新生儿高级生命支持(NALS)
心肺复苏CPR(心肺复苏)

你的网站是否在现场提供下列服务?
(请在每个办公地点注明)

你的网站是否在现场提供下列服务?
(请在每个办公地点注明)

实验室服务是否实验室服务是否
CLIA的参与证书或
另一个认证/认证项目
AAFP, COLA, CAP,医学实验室
评估(MLE)]项目是否

CLIA的参与证书或
另一个认证/认证项目
AAFP, COLA, CAP,医学实验室
评估(MLE)]项目是否

如果是,列出程序:如果是,列出程序:
放射学服务是否放射学服务是否
x射线认证是否x射线认证是否
如果是,包含类型:如果是,包含类型:
心电图?年代是的没有心电图?年代是的没有
护理轻微撕裂伤是否护理轻微撕裂伤是否
肺功能检查是否肺功能检查是否
过敏注射是否过敏注射是否
过敏皮肤测试是否过敏皮肤测试是否
办公室妇科(常规骨盆/Pap)是否
抽血是否抽血是否
适龄免疫是否适龄免疫是否
软性乙状结肠镜是否软性乙状结肠镜
鼓室测量/听力筛查是否鼓室测量/听力筛查是否
哮喘治疗是否哮喘治疗是否
骨科手法是否骨科手法是否
IV水合/治疗是否IV水合/治疗是否
心脏压力测试是否心脏压力测试是否
物理治疗是否物理治疗是否

提供的额外办公室程序(包括外科手术程序)


提供的额外办公室程序(包括外科手术程序)


麻醉是在你的办公室进行的吗?是的没有
如果是,您使用什么级别或类别的麻醉?

麻醉是在你的办公室进行的吗?是的没有
如果是,您使用什么级别或类别的麻醉?


谁来管理它?谁来管理它?


如需其他办公地点,请提交包含上述信息的附件并勾选此框:



MC-5
12月05日14页中的第9页。

新泽西通用医生申请(续)
病人调度

病人等待急诊的时间是多少?.................................................
病人等待时间紧急护理是什么 ?.........................................................
病人对症治疗的等待时间是多少?...............................................
病人安排常规就诊的等待时间是多少?.....................................
病人安排常规护理的等待时间是多少?......................................
病人从候诊室到检查的平均等待时间是多少?
返回病人的平均等待时间(以分钟为单位)是多少?年代叫 ?..................



必需的附件或补充信息

请附上下列文件的影印本或扫描件:
?DEA注册证书副本
?国家受控危险物质(CDS)登记复印件

证书(年代)
?现行职业责任保险单的复印件,

显示过期日期,限制和提供者?姓名
?W-9(s)副本,用于核实每个税务识别号码

使用
?工人补偿证明复印件,如适用



第二部分-披露问题
请回答每个问题,并对所回答的任何问题作出解释。

许可

1.你的执业执照是否曾被拒绝,暂停,吊销,
被限制,在接受调查时自愿投降或者你曾经被
任何州许可委员会的同意令、试用期或任何条件或限制?...................是的没有

2.你是否曾经收到过任何州许可证委员会的训斥或罚款?..............................是的没有

医院特权和其他附属关系

3.你在任何医院或医疗机构的临床特权是否曾被拒绝,
暂停,撤销,限制,拒绝更新或受试用期或其他
纪律处分条件(因未完成医疗记录以外的原因)
护理质量没有受到不利影响)或朝着任何这些目的进行诉讼
由任何医院或保健机构、医务人员或
委员会,还是管理委员会?..........................................................................................................是的没有

4.你是否自愿投降,限制你的特权或没有重新申请特权
在调查中 ?.............................................................................................................................是的没有

5.你是否曾因参与而被解雇或未被续聘
受到任何管理式医疗机构(包括hmo)的纪律处分
PPOs,或IPAs、PHOs等提供商组织)?.....................................................................是的没有

教育、培训和董事会认证

6.你是否曾被留校察看、纪律处分、正式训斥、停职或被询问过
在实习、住院、奖学金、指导或其他临床教育期间辞职
项目?如果你目前正在参加培训项目,你是否处于试用期,
纪律处分、正式训斥、停职还是要求辞职?.....................................................是的没有

7.在接受调查期间,你是否曾主动辞职或提前解雇
你的学生或雇员身份,包括实习、住院、奖学金、指导、
或其他临床教育项目 ?....................................................................................................是的没有

8.你的任何董事会证书或资格是否被吊销过?...............................................是的没有

9.你是否曾选择不重新认证或自愿放弃你的董事会认证?
在接受调查的时候?...................................................................................................................是的没有



MC-5
12月05日14页中的第10页。

新泽西通用医生申请(续)

DEA或CDS认证/授权

10.持有联邦DEA和/或州管制危险物质(CDS)证书
或曾经被拒绝、暂停、撤销、限制、拒绝续期的授权,或
自愿放弃了吗?......................................................................................................................是的没有

医疗保险,医疗补助或其他政府项目参与

11.你是否曾被纪律处分,开除,开除,停职,训斥,
被处罚,谴责,取消资格,受到赔偿行动或其他限制
关于参加医疗保险或医疗补助计划,或关于其他联邦或
国家政府医疗保健计划或项目 ?............................................................................是的没有

其他制裁或调查

12.你现在或曾经是医院调查的对象吗
授权机构,DEA或CDS授权实体,教育或培训计划,医疗保险
或医疗补助计划,或任何其他私人、联邦或州的健康计划?......................................是的没有

13.据你所知,关于你的信息有没有被报告给国家
从业者数据库还是医疗保健完整性和保护数据库?.........................................是的没有

14.您是否曾受到任何监管机构的制裁或调查
机构(例如,CLIA, OSHA等)?....................................................................................................是的没有

15.是否有病人、员工或同事指控你性骚扰或其他
导致调查、制裁或其他正式行动的非法行为?..........................是的没有

16.你曾经被军队调查、制裁、训斥或警告过吗
医院、设施或机构,或在接受调查期间自愿终止或辞职
任何军事机构的医院或医疗机构?.......................................................................是的没有

职业责任保险信息和索赔历史

17.你的职业责任保险是否曾经被取消、限制或拒绝
根据您的个人责任历史由承运商续保?........................................................是的没有

18.你是否曾被评估为额外收费,或在你的专业被评为高风险类别
你的职业责任保险公司,根据你的个人责任历史?........................是的没有

医疗事故索赔历史

19.你是否曾经有过任何渎职行为(未决的,解决的,撤销的,驳回的,仲裁的,
调解或诉讼)?如果是,请在所附的表格中提供每种情况的信息
结束的时候披露问题(分别列出所有 ). ..................................................................是的没有

如有任何不当行为,请填妥附录并在此方格内打勾:

刑事和民事的历史
(注:犯罪记录并不一定会成为接受的障碍。决定将由每个健康计划或证书作出
根据所有有关情况,包括罪行的性质而组织。)

20.你是否曾被逮捕,指控或起诉,定罪,认罪或认罪
在过去十年或被发现的任何重罪、犯罪或其他罪行
在合理的民事犯罪中负责或被指定为被告的
与你作为医疗专业人员的资格、能力、职能或职责有关?...............是的没有

21.你是否曾被逮捕,指控或起诉,定罪,认罪或认罪
在过去十年或被发现的任何重罪、犯罪或其他罪行
对任何涉嫌欺诈的民事犯罪负有责任或被列为被告,
是暴力行为,虐待儿童还是性侵犯或性行为不端?.........................................是的没有

22.你是否曾因与医务人员职责相关的行为而被军事法庭审判
专业吗?.......................................................................................................................................是的没有





MC-5
12月05日14页中的第11页。

新泽西通用医生申请(续)

工作能力

23.你目前是否从事非法使用毒品的活动?(?“目前”意味着足够近
证明一个合理的信念,即使用药物可能会对一个人产生持续的影响?年代
具备行医能力。它不局限于某一天,也不局限于几天或几周之内
在申请日期之前,而不是最近发生的足以表明
个人积极从事此类行为。非法使用毒品?指药物
根据美国《管制物质法》第21条,持有或分销是非法的。
812.22它不包括在有执照的卫生部门监督下服用的药物欧宝综合app
护理专业人员,或其他用途授权的管制物质法或其他
联邦法欧宝综合app律的规定。然而,该术语确实包括非法使用处方
受控物质 .)........................................................................................................................是的没有

24.你是否使用了任何会损害或限制你的能力的化学物质
行医并以合理的技能和安全履行你的工作职责?.................是的没有

25.你有任何理由相信你会对他人的安全或健康构成威胁吗
你的病人吗?......................................................................................................................................是的没有

26.你是否能够在你的实践领域中履行从业者的基本职能
还是没有合理的安排?..............................................................................................是的没有


请提供以下关于披露问题#19中指出的渎职行为的信息。

发生日期:

索赔提交日期:

索赔/ case状态:



涉及的专业责任载体:

地址:

电话号码:

保单号码:

裁决或和解金额及支付金额:
解决方法:


已解决(无偏见)已解决(无偏见)
被告判决原告判决调解或仲裁

指控的描述:







你是主要被告还是共同被告?

其他同案被告人数:

你在案件中的参与(出席、咨询等):

对患者所称伤害的描述:







据您所知,该病例是否列入国家从业人员数据库(NPDB)?是的没有






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12月05日第12页/ 14页

新泽西通用医生申请(续)


如果你在第二部分中回答了任何有关披露的问题,请提供以下信息。
问题

不。解释











姓名缩写:日期:



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新泽西通用医生申请(续)

第3节-授权、认证和释放


我理解并同意,作为参与和/或临床认证申请过程的一部分
特权(以下简称“参与”)
(请注明您申请的管理式医疗服务公司)(以下,单独称为
?实体?),以及任何实体?年代附属entities, I am required to provide sufficient and accurate information for a
对我目前的执照、相关培训和/或经验、临床能力、健康状况的适当评估,
性质、道德和实体用于确定初始和持续资格的任何其他标准
参与。各实体及其代表、员工和代理承认该信息
有关申请过程的资料将在法律允许的范围内予以保密。

我承认每个实体都有自己的接受标准,我可能会被每个实体接受或拒绝
独立。我进一步承认并理解我在获取信息和我的
同意发布信息并不保证任何实体将授予我临床特权或合同
我是一个服务提供者。本人明白本人参与实体的申请并非
该实体接受我的申请将不会导致我的
实体的雇佣。


授权


关于申请参加的调查:我在此授权以下人员:
但不限于实体、其代表、员工和/或指定代理人;实体?年代affiliated
实体及其代表、雇员和/或指定代理人;以及实体指定的专业人员
证书验证机构(统称为?代理?),对信息进行调查,其中
包括口头和书面声明,记录和文件,关于我的参与申请。我
同意允许实体和/或其代理人检查与此类调查有关的所有记录和文件。

关于报名信息的第三方发布来源:本人授权任何第三方
一方,包括但不限于负责证书验证的个人、机构、医疗团体,
公司,公司,雇主,前雇主,医院,健康计划,健康维护
组织、管理式医疗机构、执法机构或许可机构、保险公司、
教育和其他机构,军事服务,医疗认证和认证机构,专业
国家医疗委员会联合会、全国执业医师数据库和卫生部
保护完整性和保护数据库,向实体和/或其代理发布信息,包括
其他特权或机密信息,涉及我的专业资格,证书,临床
能力,质量保证和使用数据,性格,精神状况,身体状况,酒精或
化学依赖诊断和治疗、伦理、行为或任何其他有合理关系的事项
关于我参与实体或与实体合作的资格。我授权我现在和过去的职业责任
承运人(们)公布我已经提出的和/或目前正在审理的针对我的索赔历史。我
明确放弃任何提供基于此信息的实体和个人的书面通知
授权、认证和发布。


纪律信息的发布和交换:我在此进一步授权任何第三方
目前有参与或曾经参与和/或每个第三方?what’释放特工
信息吗?(见下文定义)向实体和/或其代理交付。我在此进一步授权代理放行
关于对我采取的任何纪律行动的纪律信息,我已向其参与实体提供
参与,如法律另有规定。如本文所述,?纪律信息?意味着
有关(i)此类保健组织、其管理人员或其下属机构采取的任何行动的信息
医疗或其他委员会撤销,拒绝,暂停,限制,或条件我的参与或强制
纠正行动计划;(ii)涉及本人的任何其他纪律处分,包括但不限于
就业环境;或(iii)在任何纪律程序结束前或在
正式指控的开始,但在我知道这些正式指控正在进行(或正在进行)之后
预期和/或正在(或正在)准备中。




姓名缩写:日期:




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新泽西通用医生申请(续)

释放

免除责任。我免除所有责任,并使任何实体、其代理人和任何其他第三方免受伤害
当事人的行为是善意和无恶意的,除非这种行为是由于重大过失或
实体、其代理人或其他第三方在收集、发布和处理数据方面的故意不当行为
交换和依赖根据本授权、认证和发布所使用的信息。
我进一步同意不起诉任何实体,任何代理,或任何其他第三方的行为,诽谤或任何其他
基于该实体、代理或第三方善意且无恶意或不当行为的声明的索赔
与认证过程有关的一方。本免责声明是对以下内容的补充,但绝不限于:
法律为同行评审和认证活动提供的任何其他适用豁免。

在本授权、认证和发布中,所有对实体、其代理和/或其他第三方的引用
包括他们各自的员工、董事、管理人员、顾问、法律顾问和代理人。实体或其任何
附属机构或代理保留为认证目的而允许访问应用程序信息的权利
对客户和/或其审核员进行与认证审核相关的审计
处理并提供客户和/或其审核员执行适当的保密协议。
本人理解并同意,本授权、认证及豁免在任何期间内均不可撤销
我是一个实体的参与申请人,一个实体的医疗或保健工作人员的成员,或一个
实体的参与提供者。如果法律或法规限制,我同意执行另一种形式的同意
本不可撤销授权书的申请。我明白我未能及时提供另一份同意书可能
是实体根据适用的章程、规则终止或纪律处分的理由
实体的法规和要求,或我终止在实体或与实体合作的理由。我
同意根据本授权、认证和发布的规定获得的信息欧宝综合app
没有也不会侵犯我的隐私。


认证

我保证我在申请表中提供的所有信息都是真实、正确和完整的
我将在10天内通知实体和/或其代理人任何重大变更
我在我的申请中提供的或根据证书授权发布的信息
的过程。本人明白,在作出决定前,任何时间均可修改申请
实体的参与,必须在线或以书面形式提交,并必须注明日期并由本人(5月5日)签署
书面签名或电子签名)。本人明白及同意本申请表所提供的资料
可与适当的州和联邦机构共享。

本人明白及同意申请内任何重大的失实或遗漏,均可构成理由
撤回对申请的审议;拒绝或撤销参与;和/或直接
暂停或终止参与。此行动可向实体和/或其代理披露。我进一步
理解并同意提交虚假、误导或不完整的资料可能导致强制执行
行政,民事和/或刑事制裁,根据州和联邦法律。

我进一步确认,我已阅读并理解前述授权、认证和释放。我
理解及同意本授权书、核证书及释放书的传真件或影印本应与本授权书、核证书及释放书相同
与原件一样有效。



姓名(印刷体或印刷体)


社会保险号码



签名


日期