有效日期:2020年11月22日
最后更新:2022年1月17日

目的:
提供与住院或当日手术有关的门诊服务的报销指南。

范围:
产品包括:

• 欧宝张信哲登录新泽西FamilyCare /医疗补助
• 完全综合双重资格特殊需求计划(FIDE-SNP)

政策:
入院前或当日手术的所有门诊服务，如果(1)与成员住院有关，且(2)在入院当日或当日手术当日进行，或在入院当日或当日手术前三个日历日内进行，均包含在设施的住院报销中，将不被考虑单独报销。例如，如果会员在周三住院，则在该周三或之前的周二、周一或周日进行的任何相关门诊服务将不会单独报销，因为这些服务的报销已包括在住院报销中。

入院前或当天手术前的门诊服务包括但不限于以下内容:

• 门诊诊断服务，
• 入院前测试,
• 与入院有关的门诊非诊断服务;
• 观察服务,
• 急诊室服务，还有
• 对所有住院患者和当日手术服务进行COVID-19检测。

如果所提供的非诊断门诊服务是没有关系对于住院患者入院或当日手术，医疗机构必须在门诊索赔中报告条件代码51(不相关的门诊非诊断服务的证明)，以便这些服务可以单独报销。

以下入院前或当日手术前的门诊服务不包括在本保单范围内，并将与住院或当日手术分开报销，尽管这些服务与成员的住院有关，并且是在入院或当日手术前三个日历日内进行的:

• 入院前或当日手术前超过一个日历日在精神科设施或单位进行的门诊服务或当日手术;
• 入院前的产科门诊服务或与怀孕有关的当天手术;而且
• 对不遵医嘱选择出院的成员提供入院前的门诊服务。

过程:
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health会的不考虑报销任何入院前的门诊服务，或在住院或当日手术之日进行的当日手术，或在入院或当日手术之日前三个日历日内进行的门诊服务，如果此类门诊服务与住院或当日手术有关，并由与入院设施相关或隶属于入院设施的入院机构或实体提交(如。、医院系统的一部分、附属门诊手术中心等)。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将考虑报销任何入院前的非诊断性门诊服务，或在住院患者入院或当日手术之日进行的当日手术，或在入院或当日手术之日前三个日历日内进行的门诊服务，如果此类门诊服务(1)与住院患者入院或当日手术无关，且(2)使用条件代码51计费。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将考虑报销任何入院前或当日手术前在精神科机构或单位提供的非诊断性门诊服务，这些服务在住院或当日手术前超过一个日历日，并在指定的精神科机构或单位的NPI编号下提交。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将考虑在怀孕相关入院或当天手术之前报销任何非诊断性门诊服务，并提交索赔条件代码B3。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health将考虑报销任何入院前的非诊断门诊服务，提供给选择出院的医生建议，并提交出院代码07的成员。

欧宝娱乐app苹果版下载地平线保险保留在确定本保单适用于所提交的索赔时审查医疗文件的权利。

引用:
医疗保险索赔处理手册，第3章-住院医院账单
https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/downloads/clm104c03.pdf

医疗保险索赔处理手册，第12章-医生/非医生从业者，90.7
https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/clm104c12.pdf

CMS MLN事项号SE20024, 2020年12月3日“向后来住院的门诊患者提供服务的3个3天付款窗口的常见问题”
https://www.cms.gov/files/document/se20024.pdf

美国医学协会现行程序术语(CPT®)专业版及相关出版物和服务。

限制和免责条款:
尽管有上述规定，所有付款决定均受所有其他适用限制的约束，包括但不限于以下限制:

• 受益的局限性;
• 任何适用的提供者参与协议的条款;
• 例行的索赔编辑逻辑，包括但不限于附带的或互斥的逻辑;
• 医疗的必要性;而且
• 适用法律、监管指导、政府规定，以及地平线新泽西卫生与新泽西人类服务部、医疗援助和卫生服务部之间的托管医疗合同条款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载欧宝综合app

历史:

日期	改变
02/27/2020	政策批准
06/20/2021	一般格式更改;增加了入院前COVID检测的废话;包含与附属实体相关的措辞。
01/17/2022	保单标题包括“当日手术”。在整个政策中包含了“当天手术”的语言。增加了非诊断门诊服务限制