过渡性护理规划

有效日期:2020年3月1日

目的:

该政策为过渡护理计划的报销和适当计费提供了指导方针。

范围:

产品包括:

  • 欧宝张信哲登录新泽西州家庭保健/医疗补助计划
  • 全面综合双重资格特殊需要计划(FIDE-SNP)

定义:

  • CPT代码99495在出院后2个工作日内与患者和/或护理人员进行沟通(直接联系、电话、电子)在服务期间做出至少中等复杂程度的医疗决策出院后14个日历日内进行面对面的探视
  • CPT代码99496在出院后2个工作日内与患者和/或护理人员进行沟通(直接联系、电话、电子)在服务期间作出高度复杂的医疗决策出院后7个日历日内进行面对面的探视

政策:

过渡性护理规划服务是针对在从住院医院环境(包括急性医院、康复医院、长期急性护理医院)、局部医院、医院观察状态或熟练护理机构/护理机构到患者社区环境(家庭、疗养院、养老院或辅助生活)的护理过渡期间，其医疗和/或心理问题需要中等或高度复杂性医疗决策的既定患者。

过渡护理管理(TCM)规划包括在规定时间内的一次面对面访问，以及由医生或其他合格的医疗保健专业人员和/或持牌临床工作人员在其指导下进行的非面对面服务。三十(30)天的过渡护理管理服务期从会员住院出院日开始，持续到接下来的二十九(29)天。

至少需要在成员的医疗记录中记录以下内容:

  • 会员离职日期
  • 会员/照顾者互动联络日期
  • 面谈日期
  • 医疗复杂性决策(中等或高)

注:您可以通过远程医疗提供CPT代码99495和99496

过渡性护理管理的组成部分:

  1. 互动联系:在会员出院后的2个工作日内，您必须通过电话、电子邮件或面对面的方式与他们和/或他们的护理人员进行互动联系。如果您进行了两次或两次以上不成功的尝试，请及时报告该服务。如果您符合所有其他中医标准，请在病历中记录您的尝试。

  2. 某些非面对面服务:你必须向会员提供非面对面的服务，除非你确定这些服务并非医学上的指示或需要。在您指导下的临床工作人员可能会提供某些非面对面的服务。

    医生或npp提供的服务包括:

    • 获取和审查排放信息
    • 审查需要，或后续的，待诊断测试和治疗
    • 为成员、家庭、监护人和/或照顾者提供教育
    • 与其他卫生保健专业人员互动，他们将承担或重新照顾会员的系统特定问题

    临床工作人员在医生或NPP指导下提供的服务包括:

    • 与会员使用的机构和社区服务机构沟通
    • 为成员、家人、监护人和/或看护人提供教育，以支持自我管理、独立生活和日常生活活动
    • 评估和支持治疗依从性和药物管理
    • 确定现有的社区和卫生资源
    • 协助患者及其家属获得所需的护理和服务

  3. 面对面的访问:您必须在CPT代码99495或99496所描述的特定时间内提供一次面对面访问。第7天或第14天内的面对面访问，取决于收费的代码，由医生完成;但是，它可以由有执照的临床工作人员在医生的指导下完成。面谈必须包括:

    • 与患者可以使用的外部机构和服务进行沟通
    • 必须向患者提供教育，以支持自我管理并帮助他们恢复日常生活活动
    • 评估和支持治疗方案，并确定患者可以参与的任何可用社区资源
    • 协助患者及其家属获得可能需要的护理和服务

    注:如果在一个月内，患者进行了一次以上的随访，则在30天内的任何其他访问都可以使用评估和管理(E/M)代码单独计费。

过程:

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health应在每位会员出院后三十(30)天内，向医生和非医生执业人员报销交易性护理计划代码(CPT代码99495和99496)一次。您在索赔报告中报告的送达日期和送达地点应是要求面对面访问的送达日期和送达地点。如果上述TCM的三(3)个组成部分不符合要求，服务将被拒绝。此外，如果医疗决策水平不符合文件规定，则应拒绝提供服务。

注:只有1名医疗保健专业人员可以报告中医服务。

限制和免责条款:

在考虑发还款项时，决定付款须符合但不限于:

  • 利益的局限性
  • 任何适用的提供者参与协议的条款;
  • 例行的索赔编辑逻辑，包括但不限于附带的或互斥的逻辑;
  • 医疗的必要性;而且
  • 适用法律、监管指导、政府规定，以及地平线新泽西卫生与新泽西人类服务部、医疗援助和卫生服务部之间的托管医疗合同条款。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载欧宝综合app

引用:

CMS MLN情况说明书，过渡护理管理服务，2019年1月
https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Transitional-Care-Management-Services-Fact-Sheet-ICN908628.pdf

CMS关于过渡护理管理服务的医疗保险医生收费表的常见问题，2016年3月17日
https://www.cms.gov/files/document/billing-faqs-transitional-care-management-2016.pdf

美国医学协会现行程序术语(CPT®)专业版及相关出版物和服务