常见问题-医疗补助和DSNP索赔的索赔编辑更新

2017年1月，Horizon 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册NJ Health对我们的索赔编辑规则和流程进行了一系列更新，以帮助确保根据标准的医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)医疗需求指南处理参加我们的医疗补助和Horizon NJ TotalCare (HMO D-SNP)计划的成员的索赔。

Q1。你能解释一下医疗补助/DSNP索赔编辑规则的变化吗?

A1。2017年1月，Horizon N欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册J Health对我们处理向Horizon NJ Health Medicaid和Horizon NJ TotalCare (HMO D-SNP)成员提供的服务索赔的方式进行了更改。这些索赔编辑更改的目标是使我们处理医疗补助和DSNP索赔的方式与CMS建立的国家认可的编码和代码编辑指南更紧密地一致。我们还希望确保我们遵循行业标准。

Q2。什么是ClaimsXten?为什么要实施呢?

A2。ClaimsXten (CXT)是一个索赔编辑软件解决方案，它扩展了索赔支付功能，超越了传统的代码审计，并解决了索赔处理系统中的限制。这是一个灵活的全方位服务解决方案，帮助我们管理福利计划、供应商合同、支付政策的复杂性，以及多个索赔处理系统之间的不一致问题。CXT自2017年1月1日起完全取代了ClaimCheck。

第三季。这些医疗补助和dsnp特定的索赔编辑规则更改是否会影响所有提供者的索赔?

A3。是的，即将实施的医疗补助和dsnp特定的索赔编辑规则更改将影响以下机构提供的服务索赔:

• 医生
• 其他卫生保健专业人员、医院和辅助提供者

第四季度。医疗补助和dsnp特定的索赔编辑规则更改是否会影响提供商为Horizon NJ Health和Horizon NJ TotalCare (HMO D-SNP)成员提供的合格服务的报销率?欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

A4。即将实施的医疗补助和dsnp特定的索赔编辑规则更改将不会对这些提供商收到的特定服务的报销率产生影响，但可能会影响处理索赔的方式。

Q5。编辑更改是否要求提供者提交额外的信息?

A5。不。提供者将不需要向地平线新泽西州健康提交额外的信息。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

Q6。供应商提交索赔的方式会有变化吗?

A6。不。提供商将不需要对索赔的编码和提交方式进行任何更改。

迄今为止。如果提供商不同意ClaimsXten的结果并想要上诉，会发生什么?

A7。这个过程取决于提供者所属的网络。对于医疗补助计划，提供者需要在索赔被拒绝后90天内提交上诉。这些呼吁可发送至:

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康索赔上诉
邮箱63000
纽瓦克，新泽西州07101-8064

也可以传真给他们1-973-522-4678．

注:只有未参与的DSNP提供商可以使用以下地址提出索赔:

欧宝娱乐app苹果版下载Horizon NJ TotalCare (HMO D-SNP)索赔上诉
邮政信箱24079
纽瓦克，新泽西州07101-0406

由于参与DSNP的供应商没有上诉权，争议必须发送到以下地址:
欧宝娱乐app苹果版下载Horizon NJ TotalCare Misc会员/供应商通信
邮政信箱24081
纽瓦克，新泽西州07101-0406

处置。我如何识别ClaimsXten否认?

A8。在ClaimsXten中实现的新编辑代码如附件所示。代码的完整描述可以在欧宝娱乐app苹果版下载horizonNJhealth.com/for-providers/educational-material-providers．

九方。是否有在线参考资料供供应商参考以了解更多细节?

A9。您可以引用清除索赔连接欧宝娱乐app苹果版下载horizonNJhealth.com/for-providers/resources．从那里,单击“登录NaviNet”然后转到清晰索赔连接．