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和蓝盾协会。？2016年欧宝娱乐app苹果版下载新泽西地平线蓝十字蓝盾奖。宾州广场东三号，纽瓦克，新泽西州07105

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说明:如需私人代表，请填写以下信息，在空白处签字，然后寄回:
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会员信息:(圆是否请求用户或依赖)名称(用户/依赖 ): _________________________________________________________________________ 政策一致格?我cation #: _______________________________________________________________________________ Date of Birth: ________/____________/____________ Telephone #: _________________________________________ Address: _________________________________________________________________________________________ City: ______________________________________________________ State: _______________ Zip: ______________ I, __________________________________________, hereby appoint ___________________________________ to be (member) (personal representative) designated as my personal representative. I understand this request applies to communications from Horizon and its business associates about my private information. I also understand that mental health and/or substance abuse private information may be disclosed if I have utilized such services.

表示时间: : _______/_______/________ 来 : _______/_______/________
注:如未提供时限，此要求将一直有效，直至会员或其合法为止
代表noti吗?我es Horizon in writing requesting a change.

声明目的:(选择一项)____仅限账户查询:这意味着Horizon被允许向所选个人披露私人信息。欧宝娱乐app苹果版下载该个人将有权访问信息，如:索赔，注册，保费等____通信和帐户查询:地平线不仅可以向选定的个人披露私人信息，而且他/她将收到通常会发给会员的所有通信，包括EOBs，支票等。欧宝娱乐app苹果版下载因此，只有当会员确定他/她不再想直接接收相关的保险信息时，才应选择此选项，因为个人代表将取而代之(一般情况下，只有在无行为能力或不称职的情况下(成年人)，或由儿童代表;通常不是配偶对配偶的代表)。

个人代表资料:(私隐核实所需资料?ication目的)
名称(最后,第一,MI ): ______________________________________________________________________________ 社会安全号(最后4位数 ): ___________________________ 出生日期 : ________/__________/________ 地址 : _________________________________________________________________________________________ 城市 : ______________________________________________________ 状态 : _______________ 邮政编码 : ______________ 电话 #: ______________________________ 与成员的关系:_______________________________

注:如果代表是法庭命令的或有其他法律指定(例如:授权书、生前遗嘱、遗嘱执行人或遗嘱遗产管理人)，你必须附上/包括如未提供，请提供证明文件。如果你是有文件证明的法定代表人，你可以代表会员提出此要求并签署以下表格。
签名成员/请求者 : _____________________________________________ 日期 : ____/______/______ ( 圆是否成员或其他请求者)
打印的名字 : ____________________________________________________________________________________



东佩恩广场三号
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的独立持牌人
蓝十字和蓝盾协会。


非歧视通知

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它不歧视，也不排斥人们，或在此基础上区别对待他们
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计划管理中的方向或健康状况，包括登记和福利
决定。

欧宝娱乐app苹果版下载Horizon BCBSNJ为残疾人提供免费的帮助和服务
有效地与我们合作，如有合格的手语翻译和其他信息书写
语言。

联系会员服务
请致电1-800-355-BLUE (2583) (TTY/TDD 711)或致电会员服务部
如果您需要免费的辅助和服务，请在您的会员身份证背面注明号码
及所有其他会员服务事宜，包括:

？索赔，福利或入学查询
？遗失/被盗的身份证
？地址变更
？任何其他有关您的福利或健康计划的查询


根据第1557条提出申诉
如果您认为地平线BCBSNJ未能提供免费欧宝娱乐app苹果版下载的沟通辅助工具和
服务或歧视基于种族，肤色，性别，国籍，年龄或残疾你
可以提出歧视投诉，也被称为第1557节申诉。欧宝娱乐app苹果版下载地平线BCBSNJ吗?年代
公民权利协调员可以通过拨打后面的成员服务号码来联系
你的会员身份证，或写信到以下地址:


欧宝娱乐app苹果版下载地平线BCBSNJ ?民权协调员
邮政信箱820
纽瓦克，新泽西州，07101


你也可以向美国卫生与人类部提出民事权利投诉
服务，民权办公室，通过电子方式通过民权投诉办公室
网站:https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf，或通过邮件或电话:

民权总部办公室
美国卫生与公众服务部
西南独立大道200号
HHH大厦509楼
华盛顿特区，20201年
1-800-368-1019或1-800-537-7697 (TDD)

OCR投诉表格可在www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html获得。








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