48欧宝娱乐app苹果版下载horizonNJhealth.com47会员服务:1-800-682-9090

这是非常重要的，你的个人
负责你的医疗保健和费用
你的关心。确保你知道的尽可能多
可能是你找的医生，还有
他们提供治疗。

医疗欺诈导致数十亿美元的损失，
每年都有浪费和滥用。这意味着钱
为可能从未有过的服务付费
考虑到。这也可能意味着服务
不是演出的那个。欺诈,
医生和会员的浪费和滥用
威胁我们的医疗保健系统
欺骗消费者。

什么是欺诈、浪费和滥用?
欺诈和滥用发生在某人
故意提供虚假信息
有人得到了他们无权得到的好处。

欺诈、浪费和滥用医生的例子
？伪造、变造票据、收据的

？为未执行的服务计费

？给病人一个错误的诊断来证明
测试，手术或其他程序
在医学上是不必要的

？为同一服务多次计费

会员舞弊、浪费及滥用的例子
？故意说谎的结果就是你

或者另一个人接受福利
你或者他们都没有资格

？租借或出售你的地平线新泽西健康欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
会员身份证或身份证上的资料
卡片给其他人

？伪造、变造处方

滥用你的地平线新泽西健康身份证欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册
会导致你失去健康保险的资格吗
保健服务。欺诈和滥用也是犯罪
可能会受到法律制裁
进了监狱。

如果你或你认识的人注意健康
关心欺诈、浪费和滥用，你应该
立即报告给新泽西地平线健康中心欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载年代
诈骗热线1-855-FRAUD20
电话:1-855-372-8320 (TTY 711)，或者新泽西
医疗补助欺诈部电话1-888-93欧宝综合app7-2835
(TTY 1-877-294-4356)。
在做报告时，请清楚
你认为是谁干的
欺诈，告诉我们服务日期或项目
问题，并尽可能详细地描述
可能是你认为欺诈的原因
提交。如果可能的话，请附上你的简历
姓名，电话号码和地址，以便我们
如果我们在活动期间有问题，可以与您联系
调查。

你提供的任何信息我们都会
严格保密，没有医疗信息
未经合法授权将被释放。
当报告可疑的保险欺诈时，你
不必提供你的联系方式。如果
你决定留下你的联系方式，我们
会尽量合法地保密吗
可能的。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册新泽西地平线健康公司有申诉程序
为了解决成员之间的分歧，
供应商和/或Horizon NJ 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Health?年代操作
或任何会员不满意的原因。在
请求、申诉和申诉的通知
权利应以您的主要语言。你可能
在你的初选中提出你的不满和/或上诉
语言。你也会收到决定
用你的母语。问题
紧急护理会马上处理
有关紧急护理的问题将得到解决
在48小时内用母语学习。
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西健康公司不会歧视
一个会员或试图注销一个会员
提出不满或上诉

申诉程序
申诉可以通过电话或书面形式提出
通常可以通过联系来解决
会员服务。如果你有不满，打电话给我
电话:1-800-682-9090 (TTY 711)
会员服务代表之一。如果
如有需要，你可将投诉书面寄往:

不满部门
美国大道1700号。
新泽西州潘宁顿08534

牙科投诉可以通过电话提出
1-855-878-5371 (tty 1-800-508-6975)。的
牙科手术组负责处理所有牙科问题
委屈和委屈一起寄给你一封信
结果。

当我们收到你的电话或信件时，我们会
将会发生以下步骤:
1.如果你打电话投诉，会员

服务代表将随时待命
讨论并帮助解决你的不满。
在此调用期间，成员服务
代表将尽一切努力
解决你的不满。

？如果你不满意
成员服务的决议
在电话中，请告诉
代表和委屈会
转给新泽西地平线健康中心欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载年代
投诉解决分析师
调查。

？投诉解决分析师将
调查这些不满，你会的
得到书面通知
结果在收到后30天内
怨恨。

2.如果你通过邮件提交书面投诉，
投诉解决分析师将尝试
24小时内与您电话联系
对收到的申诉进行讨论
并协助解决你的不满。
投诉解决分析师将
记录所有讨论过的信息
我们的投诉追踪系统里有你。
调查将立即展开。

？书面申诉的解决方式是
由于情况紧急，
但不得迟于收到后30天。
一旦完成，您将收到一个
书面通知，最后结果
收到投诉后30天内。

欺诈、浪费及滥用申诉及上诉程序



50欧宝娱乐app苹果版下载horizonNJhealth.com49会员服务:1-800-682-9090

上诉
你或你的医生(有你的书面批准)
有权利要求地平线新泽西健康审查欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
改变我们的决定，如果我们拒绝或
减少了你的福利。这就是申诉。
上诉可以口头提出，也可以书面提出。上诉
口头提交后必须书面提交
请求。所有上诉必须在
自拒绝函发出之日起60天。请
遵循下面描述的上诉程序。

你也有权要求州政府
检查地平线新泽欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册西健康?S决定关于
您的服务。这就是所谓的公平听证会。你
如果你是NJ家庭护理a，有这个福利吗欧宝张信哲登录
或替代福利计划(ABP)成员。调用
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health电话:1-800-682-9090 (TTY 711)
问你是否有资格。你可以要求一个集市
内部会议结束后的听证会
的吸引力。但是，请求一个时间框架
以书面形式进行的公平听证是在
不利决定通知日期如下
驳回裁定的内部上诉。

如果你希望上诉家庭护理福利，比如
个人护理协助(PCA)，由
个人偏好程序，请使用
公平听证程序，内部上诉后
决定，在51页解释了。

上诉过程
上诉程序包括一个内部程序
新泽西地平线健康公司已完成上诉。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西健康公司将审查其关于
你要的服务。如果你不快乐
我们在内部会议结束时的决定
上诉还是新泽西地平线健康公欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册司?S的决定是
没有在规定的期限前做出来，你可以问一下
你的请求被外面的人审查过了吗
新泽西欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线健康公司这是一种外部诉求。

在上诉过程中，你有权
继续获得新泽西地平线医疗服务欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
如果出现以下情况，在过程结束前提出问题:

？你的上诉会及时提交

？这项服务已获批准
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册新泽西地平线健康中心的上诉涉及
的终止、中止或减少
该服务

？该服务是由授权的人订购的
提供者

？上诉要求是在当日或之前提出的
最后一天是之前批准的
授权，或在10个日历日内
不利利益的通知
决心，不管哪个晚

如果新泽西地平线健康公司没能达成协议欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册
其义务是发送不利通知
效益确定至少10个日历
前几天的最后一天之前
批准的授权，地平线新泽西健康欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
自动将授权扩展到某个日期
的日期后10个日历日
发送通知。

你可以要求一份福利条款的复印件，欧宝综合app
指南、协议或其他标准
上诉判决是根据的。欧宝娱乐app苹果版下载地平线
新泽西州卫生局将提供医疗记录
与决定有关的。

内部的吸引力
你的内部上诉必须开始不晚
在拒绝信发出后60天以内
寄给你。你或你的医生必须:

？拨打地平线欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册新泽西健康免费电话
1-800-682-9094 (tty 711)。口头请求
因为上诉必须在
写作,或

？把你的信传真到上诉部
拨打1-609-583-3028，或者

？请寄信至:
欧宝娱乐app苹果版下载地平线医疗上诉
邮箱10194
纽瓦克，新泽西州，07101

让我们知道:
1.你的名字和新泽西地平线医疗欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

身份证号码

2.你的医生?姓名

3.你想对我们的决定提出上诉

4.你想上诉的原因

5.如果是紧急服务
治疗

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册新泽西地平线健康中心一定会给你回复
在30个日历日内作出决定。如果你上诉
是关于紧急服务还是紧急服务
治疗后，我们会告诉你你的结果
72小时内(3天?周末
假期也算)。

如果我们不批准你所要求的服务
在你的申诉中地平线新泽西健康中心将会欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
请你写信解释原因。我们也会告诉你
如何提出上诉。

牙科内部上诉
如果你不同意Horizon NJ Heal欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册th的观点?年代
决定，你(或你的提供者，与你的书面
同意)对此行为有上诉的权利。你
有权通过赛恩牙科公司上诉?年代
内部上诉程序。你也有
可选择向独立使用申请
审查组织(IURO)。欧宝张信哲登录新泽西家庭护理
ABP会员有权提出要求
公平的听证会。你必须遵循以下几点
内部上诉程序。

健康计划内部上诉程序:
你可以透过以下途径提出内部上诉:

1.拨打Scion牙科电话1-855-878-5371
(TTY 1-800-508-6975);和

2.写信给锡安牙科，邮政信箱295号，
密尔沃基，WI 53201。

如果你先打电话，你必须跟进
电话请求，写信给Scion牙科在
地址在上面#2。

在你的信中，你应该包括一个解释
因此你对我们的决定提出上诉
然后签署你的上诉申请。你
从哪一天开始有60个日历天
通知被发送到请求内部
的吸引力。

然而，如果你现在正在接受这些服务，
你希望这些服务继续下去
在上诉期间，你也必须
在决赛当天或之前申请内部上诉
先前批准授权之日，或
在10个日历内申请内部上诉
自通知发出之日起计日
已发送，以较晚为准。

如果你没有在这些范围内提出上诉
在时间段内，服务将不再继续
的吸引力。Scion牙科将决定你的内部
在收到你的申请后30个日历日内提出上诉
的吸引力。

如果你或你的治疗提供者相信这一点
30个日历日的时间框架来决定你的
上诉时间太长可能会损害你的健康
请致电Scion Dental，电话1-855-878-5371
(TTY 1-800-508-6975)并要求加急，
或者快速上诉。迅速的或快速的上诉
意味着新泽西地平线健康欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册公司将决定你的
收到后72小时内提出内部上诉。你
可以要求加急或快速上诉，如果
如果有人照顾你，你就是一个住院病人
收到的是紧急或紧急运行状况
或者是医学上的需要和服用
30个日历天来决定上诉
以某种方式严重伤害你。

如果你打电话要求加急，或者快速
上诉，你不必跟进你的
打电话提出书面要求。

申诉及上诉程序(续)



52欧宝娱乐app苹果版下载horizonNJhealth.com51会员服务:1-800-682-9090

申诉及上诉程序(续)
外部吸引力
如果你想上诉你的内审被拒
上诉的时候，你可以问问外面的人
新泽西欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线健康中心审查您的请求
为服务。这是独立党人干的
利用审查组织(IURO)。在
新泽西地平线健康公司60天后?欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载年代
内部上诉决定的书面通知，
你或你的医生必须:

？填写一份叫做“申请”的表格
独立医疗申诉项目，
连同你的内部检查结果一起发给你
新泽西地平线健康公司的上诉决定欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载是
一定要在表格上签字。您的签名允许
IURO检查你的医疗记录
还有其他可能的医疗信息
这是你的上诉所需要的。

IURO会在45天内给你决定
在它得到所有制造所需的材料之后
一个决定。你可以出示你的资料
直接向上诉法院报告你的案子
委员会或亲自或电话。
你可以找个人和你一起去
程序。

如果你的诉求是关于紧急服务或
你应该打电话给DOBI
拨打1-609-292-5316 x50998，或拨打免费电话
1-888-393-1062，请求你的上诉
48小时内审核(两天?周末
假期也算)。你还必须完成
表单。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西健康必须接受的决定
IURO。

公平的听证会
除了你对新泽西地平线健康公司的权利?欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载年代
上诉过程中，你可能有权利提出要求
让州政府审查新泽西地平线医疗公司欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载年代的决定
关于你的服务。这就是所谓的集市
听力。这项权利适用于所有新泽西州家庭护理欧宝张信哲登录
以及NJ FamilyCare ABP的成欧宝张信哲登录员
成员。

如果你不确定你是否有权利参加博览会
听力，请拨打会员服务免费电话
1-800-682-9090 (tty 711)。
如果你是合格的，并想要求一个公平
听，越快越好，但不能晚于
地平线日起120天欧宝娱乐app苹果版下载
新泽西健康吗?年代的决定letter on your Internal
上诉时，你必须通过以下方式向州政府递交一封信:

新泽西公共服务部
医疗欧宝综合app援助司和
卫生服务
公平聆讯组
邮政信箱712
特伦顿，新泽西州08625-0712

在你的信中告诉州政府:
1.你的名字和新泽西地平线医疗欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

身份证号码

2.你的医生?姓名

3.你想要一个公平的听证会

4.你想要公平听证会的原因

5.如果是紧急服务
治疗

6.你的电话号码

7.包括一份地平线新泽西健康欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
拒绝信

如果你想继续得到好处
在公平听证过程中，
你必须在年内以书面要求这样做
通知发出之日起10个日历日
内部决策后的不利决定
上诉，还是要等到结束前批准
授权，以较晚的为准。你必须
遵循这个时间表，即使你已经做到了

120个日历日要求公平听证会。如果
你要求继续获得福利和上诉
被拒绝了，你可能要支付费用了吗
服务。

听证会上，地平线之外的人欧宝娱乐app苹果版下载
新泽西卫生局和州政府会审查你的请求
为服务。这个人是来自
行政法律办公室(OAL)，谁会
倾听你和其他代表或与你一起说话的人
你在听证会上。你有权利在
或请律师、朋友或其他人
和你一起去或为你去的人。

法官会向州政府提出意见
根据你的要求，州里会做出决定
是否接受或拒绝你的请求。的
州政府会在90天内给你决定，
除非你的请求很紧急
治疗。

如果你想向州政府上诉?年代的决定,
你有权向上诉法院上诉
高等欧宝综合app法院审判庭。