SECCI吗?informaci ?N del miembro

SECCI吗?关怀的动力

SECCI吗?informaci ?N替代接触

“保密关怀”

1.数量del miembro : __________________________________ 2。Fecha de nacimiento: ________________
3.数量del suscriptor : ____________________________________________________________________
4.联合国吗?de ID de miembro de地欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册平线NJ健康 : _____________________________________________________
5.Domicilio : _____________________________________________________________________________

Brinde el (los) motivo(s) de su solicitud。La respuesta debe ser concrete y detallada。
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Domicilio邮政 : __________________________________________________________________________
之 : ____________________________________________ 带动下 : ________ C ?Digo邮政:___________
*无可替代的住所，地平线新泽西州健康保护?欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载Toda su correspondencia y deber?ponerse en

这是一项关于私人权利和休养的联系。

联合国吗?电话号码?fono: ___________________________ Direcci?n de correo electr?nico: _________________________

Contrase吗?一个para las comunicaciones orales con Horizon NJ Health: _______________________________________
(Su contrase?一个debe contener entre 4 y 10 caracteres. Puede usar una combinaci?n de letras y n?meros.
对比吗?一个que solo usted conozca).

哟 , ________________________________, solicito la comunicaci ?N de mi informaci?nprivada de Horizon NJ
健康对商业环境的影响?你是una ubicaci吗?n一个lternativa o seg?n lo acordado anteriormente. Entiendo que esta
关于新泽西地平线卫生保健的单独请求。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载Tambi吗?nentiendo que esto tendr? vigencia hasta
env ?我为你关心，我为你关心，我为你关心，我为你关心。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

Firma del miembro / solicitante * ________________________________________ Fecha : ___________________
letra de imprenta数量 _________________________________________________________________
* Marque con un c?你是我的爱人，你是我的求助者。我是我的律师，我是我的律师

辅助文献公式?你知道我是谁吗?npara actuar en nombre del miembro.
蓝十字和蓝盾协会独立执照

交流关怀
CONFIDENCIALES

Lea las instrucciones en la P?Gina 2 antes de complete este formulario。这是一个完美的地方。Es necesario
目前的联合国独立公式，para cada miembro en la p?莉莎,赛格吗?ncorresponda. Escriba toda la informaci?n con letra legible,
除非你需要一个坚实的空间。
保密性律师，完全保密吗?N连续性?n, firme en el espacio proporcionado y env?e el formulario a:
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康，登记:HIPAA团队，1700美国大道。新泽西州潘宁顿08543，传真1-609-538-1574。

EC002912C



教案:保密关怀
总则:有义务的权利，有特殊权利的权利。
这是一个完整的公式，在我的世界里建立一个媒介，在交流中?n con地欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册平线新泽西州健康。
没有任何妨碍，没有任何关心，没有任何标准，没有任何规定，没有任何考虑，没有任何关心
v ?Lida de communicaciones confidential。Si el campo de la Secci?nB: Motivo de la solicitud no cumple con esta norma, ser? denegada
你有什么建议吗?al miembro que完整的公式HIPAA通信。

注释:有必要提出独立的公式和文件吗?N para cada miembro en la cobertura, seg?n corresponda。

Secci吗?nA. Informaci?n del miembro

斯塔secci吗?nsolicita informaci?n relacionada con el miembro para
地平线上的秘密交流欧宝娱乐app苹果版下载
新泽西的健康。在我的地盘上，我的名字
名义上的拉普丽莎。El titular de la p?莉莎西文la persona que posee
la p ?liza de seguro de 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon新泽西健康
Secci吗?nB. Motivo de la solicitud

我的宝贝，我的知情人，我的宝贝，我的宝贝?n
科摩海可能para que地平线新泽西健康pueda欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册确定性
la注重合理的原则
保密交流关切v?丽达赛格吗?n瞧
定义为HIPAA法规。硅公式无cumple con
Los criterios, se denegar?La solicitud y se informar?艾尔miembro
清醒的公式是完全的。
Secci吗?nC. Informaci?n alternativa de contacto

La informaci吗?nbrindada proporcionar? a Horizon NJ Health
联合国替代传播媒介?N con el miembro。户田拓夫拉
通信的目的地和miembro ser?Dirigida a la direcci?n
公式中的替代指示。La correspondencia ser?
重新定向?n一个lternativa proporcionada; sin embargo,
La书信连续性?Siendo dirigida al suscriptor。
没有什么是直接的吗?no no se puede
比例，la Oficina de Privacidad de Horizon rec欧宝娱乐app苹果版下载bbsnj ?
la correspondencia。El miembro debe comunicarse con la Oficina
de Privacidad para resparla。Puede ponerse en contact to con
la Oficina de Privacidad por correo:隐私办公室PP-16C地平线欧宝娱乐app苹果版下载
BCBSNJ，邮政信箱420，新泽西州纽瓦克07101-9968;O por tel?fono
Llamando电话1-973-466-5781。
你有什么想法吗?一个
准许可地平线新泽西州卫生控制入口欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
informaci吗?nprivada. Esta contrase?a ser? solicitada por la
在核查过程中遇到的问题。

Env吗?这是什么公式?护士:

欧宝体育登录注册
联系:HIPAA团队
美国大道1700号。
新泽西州潘宁顿08543

请传真a:

1-609-538-1574



不歧视?n

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西健康保险公司联邦人民的尊严和公民的尊严
El color de piel, El g?nero, la nacionalidad, la edad, las discapacidades, el embarazo, la identidad de g?nero, el sexo, la orientaci?n
性的权利?ndel plan, incluidas las decisiones relativas a la inscripci?n y los beneficios.

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西卫生部门，在这方面，在这方面，也在这方面，在这方面
效果如何?calificados de lengua de se?As informaci?nescrita en otros idiomas.

C ?我是在与人接触时与人打交道的
缩写吗?你可以给你的房间打电话1-800-682-9090 (TTY 711)吗?Mero de tel?fonoque figura al
逆着反着，反着，反着，反着，反着，反着，反着，反着，反着，反着，反着，反着
其它cuesti吗?nrelacionada con Servicios para los miembros, inclusive:

？感谢上帝，为你祝福?n
？Tarjetas de ID perdidas/robadas
？Cambios de住家
？你有什么办法，你有什么办法

现在你知道了吗?n 1557
Si cree que 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health没有比例?你是我的朋友吗?无故歧视?出于热情，
肤色，性别，民族主义，丧失能力，联合国歧视?n, tambi ?nconocido como queja
de la Secci?n 1557。新泽西州地平线卫生地区公民交流协调专员拉曼多?欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载mero德
服务，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中?护士:

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册新泽西地平线健康中心?民权协调员
邮箱10194
纽瓦克，新泽西州，07101

亚当?s，德雷克斯市文明和德雷克斯市文明局(OCR)德雷克斯市文明和德雷克斯市
为人类服务。UU。电工实习吗?nicamente a trav?s del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o tel?fono答:

民权总部办公室
美国卫生与公众服务部，西南独立大道200号
华盛顿特区HHH大厦509楼，邮编:20201
1-800-368-1019或1-800-537-7697 (TDD)

Hay disponibles formularios de quejas de la OCR en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html。

Para ayuda en espa?ol, lame a 1-800-682-9090 (TTY 711)。



Inserci吗?nen varios idiomas
Servicios de interpretaci?N en varios idiomas

ATENCI吗?N: Si habla otro idioma que no sea espa?Ol, tiene a
苏disposici ?nservicios gratuitos de asistencia ling??stica.
Llame al 1-800-682-9090 (TTY 711)。Este documento tambi?n
美国东部时间吗?双耳畸形，如?Como en otros formatos，
布莱叶盲文。
注意:如果你会说英语，我们为你提供免费的语言帮助服务。调用
1-800-682-9090 (tty 711)。

} ' j ? 5 t ?1-800-682-909051: ?)f: ? D ? f ? ?p6;; p6。El}Jgfrf% 0 ?

？？我:21 - 01 ?非政府组织人工智能?？?' 2101 J::1?! }dl::JI-"-? ?h? 01go??-* 5.:)?LIO.

1-800-682-9090 (TTY 711) \=:l::I O ?？2 . ?哦?？2.答案是A。

atenao:免费使用葡萄牙语。

法甲para 1-800-682-9090 (TTY 711)。

？?atl: ?l{l_ ct。: > J ? l $’吗?Lc-0 CiUC-tct。L ?， ctl ?:?c——s ?L"t:ll ?1-800-682-9090 (tty 711)。

乌瓦加:Jezeli m6wisz po polsku, mozesz skorzystac z bezplatnej pomocy jzykowej。扎兹沃里舱号

1-800-682-9090 (tty 711)。

ATTENZIONE:在意大利的语言之家，免费的语言之家。

Chiamare il numero 1-800-682-9090 (TTY 711)。

1-800-682-9090……,l.k……J \ wl4。I，， ....我,,。0 ! -, o.lli…::. .,. .我. .:. .1:我。s . j ?一个吗?济南。/ J……,:我_;?o: o \)，S. .::.._ . ., . ., J ?1 l。l _,1..g fa ?_,i.ll4..l:. y,,.: 1.1..

(711 /'Ur'""' _，l.l，，S)
波尼亚瓦:Kung nagsasalita kang他加路语，maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang
walang bayad。Tumawag sa 1-800-682-9090 (TTY 711)。

BHHMAHHE: Ecmr Bbl roBopttTe Ha pyccKOM 513bIKe, TO BaM,D,OCTyntthI 6ecnnaTHhie ycnyrtt nepeBo,D,a。

3BOHIITe 1-800-682-9090(特捷泰因711)。

阿坦西翁:我是苍白的克雷约尔·阿伊森，我是免费的。

Rele 1-800-682-9090 (TTY 711)。

t。?: ?3-TfCT吗?？g-ill 3fr1cFl ?: > ?艾尔?ti f, I <。l c1 I ?3 q <>I ?tr g-1
1-800-682-9090 (tty 711) ?cfiR > f cfiZI
CHU Y: NSu b.;in n6i TiSng Vi?t, c6 cac dich V\l h6 trq ngon ngfr mi?N N h cho b。Goi s6
1-800-682-9090 (tty 711)。

注意:我是法语的朋友，我是法语的朋友
gratuitement。电话1-800-682-9090 (ATS 711)。

u -:…fi J \。S _ U:H y?i U: '我们。一个王。？. . l . . l。一个吗?: J ?j .fi Y.l ?会:H c11.J - !_，..i) Y.\ pl:)..我吗?
1-800-682-9090 (tty 711)。

(TTY 711)。



请求取消
COMUNICACIONES CONFIDENCIALES

Lea las instrucciones en la P?Gina 2 antes de complete este formulario。这是一个完美的地方。
有什么必要现在没有独立的公式，有什么需要?莉莎,赛格吗?ncorresponda. Escriba toda la
informaci吗?ncon letra legible, excepto donde se requiera una firma.

律师取消诉讼?N de las comunicacionesconfidenciales que se crearon o existen de usted, complete la informaci?n
continuaci吗?n, firme en el espacio proporcionado y env?e el formulario a Horizon NJ Health, Attn: HIPAA Team, 1700 American Blvd.
新泽西州潘宁顿08543，传真1-609-538-1574。

EC002912D

SECCI吗?informaci ?N del miembro

SECCI吗?informaci ?N替代接触对消除

CANCELACI吗?N de las communicaciones confidential

1.数量del miembro : __________________________________ 2。Fecha de nacimiento: ________________
3.数量del suscriptor : ____________________________________________________________________
4.联合国吗?de ID de miembro de地欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册平线NJ健康 : _____________________________________________________
5.Domicilio : _____________________________________________________________________________

Domicilio邮政 : __________________________________________________________________________
之 : ________________________________________________________________________________
Estado: ______________________ C?Digo邮政:_______________________________________________
联合国吗?电话号码?fono: __________________________________________________________________________
Direcci吗?nde correo electr?nico: ________________________________________________________________
Contrase吗?一个para las comunicaciones orales con Horizon NJ Health: _______________________________________
(D ?白色的果冻，没有鲜嫩的面皮，还在里面吗?

哟 , _________________________________ , solicito la cancelaci吗?N de la comunicaci?nconfidencial de mi informaci?n
新泽西地平线私人卫生公司欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册是否有商业上的联系，包括取消?如何保护?N相对?阿询问哈
在新泽西地平线卫生保健委员会中设立关于单独申请的权利。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载Tambi吗?n
Entiendo que esto entrar?在新泽西的地平线上，那里有一个健康的地方。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

Firma del miembro / solicitante * ________________________________________ Fecha : ___________________
letra de imprenta数量 _________________________________________________________________

* Solo el miembro o el representante personal que original almente establishment ?Las comunicaciones confidenciales puede
撤销el acuerdo。

蓝十字和蓝盾协会独立执照



提示:请注意，para cancel las
COMUNICACIONES CONFIDENCIALES
总则:有义务的权利，有特殊权利的权利。
有没有完整的、不完整的、不完整的、不完整的公式?n新泽西地平线健康保密机构。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
是否有一个公式是不可逆的?existente。

注释:有必要提出独立的公式和文件吗?N para cada miembro en la cobertura, seg?n corresponda。

Secci吗?nA. Informaci?n del miembro

斯塔secci吗?nsolicita informaci?n relacionada con el miembro
你是在求我吗?N de las comunicaciones
新泽西地平线健康公司的机密。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载在阳光下，
写着"名义上的名字"El titular de la p?莉莎西文
一个人的身份?liza de seguro de 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon新泽西健康
Secci吗?nB. Informaci?n alternativa de contacto para eliminar

你不知道该怎么做，该怎么做，该怎么做?N de las
conunicaciones confidenciales，地欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册平线新泽西健康消除?
Toda la informaci?n一个lternativa de contacto que se estableci?
关于秘密交流的关切，包括
contrase ?。Todas las comunicaciones futuras de 欧宝娱乐app苹果版下载Horizon
新泽西健康中心?直接?nregistrada del suscriptor.

Env吗?这是什么公式?护士:

欧宝体育登录注册
联系:HIPAA团队
美国大道1700号。
新泽西州潘宁顿08543

请传真a:

1-609-538-1574



不歧视?n

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西健康保险公司，联邦政府，公民，和，没有歧视，没有歧视
La raza, el color de piel, el g?nero, la nacionalidad, la edad, las discapacidades, el embarazo, la identidad de g?nero, el sexo, la
orientaci吗?n性的权利?ndel plan, incluidas las decisiones relativas a la inscripci?n y los
锻炼耐力。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州卫生保健比例和服务与丧失权利的人的关系
Ra efectiva consotros, como int?calificados de lengua de se?As informaci?nescrita en otros idiomas.

C ?我是在与人接触时与人打交道的
缩写吗?你可以给你的房间打电话1-800-682-9090 (TTY 711)吗?Mero de tel?fonoque figura al
逆着反着，反着，反着，反着，反着，反着，反着，反着，反着，反着，反着，反着
其它cuesti吗?nrelacionada con Servicios para los miembros, inclusive:

？感谢上帝，为你祝福?n
？Tarjetas de ID perdidas/robadas
？Cambios de住家
？你有什么办法，你有什么办法

现在你知道了吗?n 1557
Si cree que 欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册Horizon NJ Health没有比例?你是我的朋友吗?无故歧视?出于热情，
肤色，性别，民族主义，丧失能力，联合国歧视?n, tambi ?nconocido como queja
de la Secci?n 1557。新泽西州地平线卫生地区公民交流协调专员拉曼多?欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载mero德
服务，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中，在逆向图中?护士:

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册新泽西地平线健康中心?民权协调员
邮箱10194
纽瓦克，新泽西州，07101

亚当?s，德雷克斯市的文明和德雷克斯市的文明办公室(OCR)
向人类致敬。UU。电工实习吗?nicamente a trav?s del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles,
Disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o tel?fono艾尔:

民权总部办公室
美国卫生与公众服务部，西南独立大道200号
华盛顿特区HHH大厦509楼，邮编:20201
1-800-368-1019或1-800-537-7697 (TDD)

Hay disponibles formularios de quejas de la OCR en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html。

Para ayuda en espa?ol, lame a 1-800-682-9090 (TTY 711)。



Inserci吗?nen varios idiomas
Servicios de interpretaci?N en varios idiomas

ATENCI吗?N: Si habla otro idioma que no sea espa?Ol, tiene a
苏disposici ?nservicios gratuitos de asistencia ling??stica.
Llame al 1-800-682-9090 (TTY 711)。Este documento tambi?n
美国东部时间吗?双耳畸形，如?Como en otros formatos，
布莱叶盲文。
注意:如果你会说英语，我们为你提供免费的语言帮助服务。调用
1-800-682-9090 (tty 711)。

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1-800-682-9090 (TTY 711) \=:l::I O ?？2 . ?哦?？2.答案是A。

atenao:免费使用葡萄牙语。

法甲para 1-800-682-9090 (TTY 711)。

？?atl: ?l{l_ ct。: > J ? l $’吗?Lc-0 CiUC-tct。L ?， ctl ?:?c——s ?L"t:ll ?1-800-682-9090 (tty 711)。

乌瓦加:Jezeli m6wisz po polsku, mozesz skorzystac z bezplatnej pomocy jzykowej。扎兹沃里舱号

1-800-682-9090 (tty 711)。

ATTENZIONE:在意大利的语言之家，免费的语言之家。

Chiamare il numero 1-800-682-9090 (TTY 711)。

1-800-682-9090……,l.k……J \ wl4。I，， ....我,,。0 ! -, o.lli…::. .,. .我. .:. .1:我。s . j ?一个吗?济南。/ J……,:我_;?o: o \)，S. .::.._ . ., . ., J ?1 l。l _,1..g fa ?_,i.ll4..l:. y,,.: 1.1..

(711 /'Ur'""' _，l.l，，S)
波尼亚瓦:Kung nagsasalita kang他加路语，maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang
walang bayad。Tumawag sa 1-800-682-9090 (TTY 711)。

BHHMAHHE: Ecmr Bbl roBopttTe Ha pyccKOM 513bIKe, TO BaM,D,OCTyntthI 6ecnnaTHhie ycnyrtt nepeBo,D,a。

3BOHIITe 1-800-682-9090(特捷泰因711)。

阿坦西翁:我是苍白的克雷约尔·阿伊森，我是免费的。

Rele 1-800-682-9090 (TTY 711)。

t。?: ?3-TfCT吗?？g-ill 3fr1cFl ?: > ?艾尔?ti f, I <。l c1 I ?3 q <>I ?tr g-1
1-800-682-9090 (tty 711) ?cfiR > f cfiZI
CHU Y: NSu b.;in n6i TiSng Vi?t, c6 cac dich V\l h6 trq ngon ngfr mi?N N h cho b。Goi s6
1-800-682-9090 (tty 711)。

注意:我是法语的朋友，我是法语的朋友
gratuitement。电话1-800-682-9090 (ATS 711)。

u -:…fi J \。S _ U:H y?i U: '我们。一个王。？. . l . . l。一个吗?: J ?j .fi Y.l ?会:H c11.J - !_，..i) Y.\ pl:)..我吗?
1-800-682-9090 (tty 711)。

(TTY 711)。



部分成员信息

b部分-要求的理由

c部分-备用联系信息

机密通信请求

1.会员?姓名 : ______________________________________ 2。出生日期:______________________
3.用户?姓名 : ______________________________________________________________________
4.欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线NJ健康成员ID #: _____________________________________________________________
5.地址 : ______________________________________________________________________________

提供有关要求的理由。你的回答应该具体而详细。
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

邮寄地址 : ___________________________________________________________________________
城市 : ______________________________________________ 状态 : _________ 邮政编码 : __________________
*如果没有提供替代地址，地平线新泽西健康将保留您的所有邮件欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

你必须联系隐私办公室来取回它。

电话 #: _____________________________ 电子邮件地址 : ____________________________________

密码口头沟通与地平线NJ健康 : _____________________欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册________________________
(密码长度为4至10个字符;可以使用字母和数字的组合。
设置一个只有你自己知道的密码。)

我 , _________________________________, 请求我的私人信息的沟通地平线NJ健康欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
及其业务伙伴，被派往另一地点或按上述另有约定的地点。我明白这一要求适用
只有新泽西地平线健康公司给我的通讯。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载我也明白，在我提交书面请求之前，这将是有效的
终止或更改，地平线新泽西州健康处理此类书面请求。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
签名成员/请求者 * _____________________________________ 日期 : ____________________
打印的名字 ____________________________________________________________________________
*圈出会员或其他请求者。如申请人不是本会会员，申请人须在表格上签字并附上

代表会员行事的授权文件。
蓝十字和蓝盾协会的独立执照持有者

请求
保密通信

填写本表格前请阅读第二页的说明。所有字段必须填写。需要一份单独的表格
每个成员的政策，如适用。除需要签署的地方外，请清楚列印所有资料。
如需保密通信，请填写以下信息，在所提供的空白处签名并返回:
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康，登记:HIPAA团队，1700美国大道。地址:新泽西州潘宁顿08543或传真至1-609-538-1574。

EC002912A



说明:请求保密通信
一般说明:除非另有说明，否则所有字段都是必需的。
当会员希望与Horizon NJ Health建立替代沟通方式时，应填写此表格。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
但是，该请求必须首先符合HIPAA条例规定的标准，才能被视为有效的机密
通信请求。如果b部分的请求原因不符合这个标准，它将被拒绝，会员将
建议您填写合适的HIPAA表格。

注意:每个成员都需要一份有关保险范围的单独表格和文件(如适用)。

A.会员资料

此部分请求与成员有关的信息
与新泽西地平线健康公司的哪些机密通信欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
是要求。的名称在订阅者字段中
投保人。保单持有人是持有保单的个人
新泽西地平线医疗保险公司的保险单欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
第二节请求理由

成员或请求人应提供尽可能多的资料
让新泽西地平线健康公司来确定欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
如果请求是合理的，并符合有效的标准
HIPAA规定的保密通信要求
规定。如果表单不符合条件，则请求
将被拒绝和成员将被告知适当的
填写表格。
C.备用联系信息

所提供的信息将提供地平线新泽西州健康替代方案欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
与会员的通讯方式。所有的信件
预定给成员的将直接给候补
请填写表格上的地址。信件将被重定向到
提供的备选地址;然而，通信将
继续寄给订户。
如未提供或不能提供地址，请发送信件
地平线BCBSNJ会收到吗?欧宝娱乐app苹果版下载隐私办公室。会员
必须联系隐私办公室取回。你可联络
邮件隐私办公室:隐私办公室PP-16C Horizon BCBSNJ, PO欧宝娱乐app苹果版下载
纽瓦克420号信箱，新泽西州07101-9968;或拨打电话1-973-466-5781。
会员被要求提供密码以更好地启用
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康控制访问他们的私人信息。
调用过程中调用方需要输入此密码
验证过程。

请将此表格邮寄至:

欧宝体育登录注册
联系:HIPAA团队
美国大道1700号。
新泽西州潘宁顿08543

或传真至:
1-609-538-1574



非歧视通知

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康遵守适用的联邦民权法律，不歧视也不排除
基于种族、肤色、性别、国籍、年龄、残疾、怀孕、性别认同，
计划管理中的性别、性取向或健康状况，包括登记和福利决定。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康提供免费的援助和服务，残疾人有效地与我们沟通，如
合格的手语翻译和其他语言文字资料。

联系会员服务
请拨打会员服务电话1-800-682-9090 (TTY 711)或会员身份证背面的电话，
如果您需要上述的免费辅助和服务以及所有其他会员服务问题，包括:

？索赔，福利或入学查询
？遗失/被盗的身份证
？地址变更
？任何其他有关您的福利或健康计划的查询

根据第1557条提出申诉
如果您认为Horizon NJ Heal欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册th未能提供免费的沟通辅助和服务或歧视
基于种族、肤色、性别、国籍、年龄或残疾，你可以提出歧视投诉
第1557条申诉。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册新泽西地平线健康中心?可以拨打会员服务电话与民权协调员联系
在你的会员身份证背面填写，或寄往以下地址:

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册新泽西地平线健康中心?民权协调员
邮箱10194
纽瓦克，新泽西州，07101

你也可以向美国卫生与公众服务部、民权办公室(OCR)提出民权投诉，
通过公民权利投诉办公室门户网站(https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf)，
或通过邮件或电话:

民权总部办公室
美国卫生与公众服务部，西南独立大道200号
华盛顿特区HHH大厦509楼，邮编:20201
1-800-368-1019或1-800-537-7697 (TDD)

OCR投诉表格可在www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html获得。

Para ayuda en espa?ol, lame a 1-800-682-9090 (TTY 711)。



多语言插入
多语言口译服务

注意:如果你说英语以外的语言，
语言援助服务，免费提供给
你。拨打1-800-682-9090 (TTY 711)。本文档也是
以其他语言和其他格式提供，例如
大字体和盲文。
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乌瓦加:Jezeli m6wisz po polsku, mozesz skorzystac z bezplatnej pomocy jzykowej。扎兹沃里舱号

1-800-682-9090 (tty 711)。

ATTENZIONE:在意大利的语言之家，免费的语言之家。

Chiamare il numero 1-800-682-9090 (TTY 711)。

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walang bayad。Tumawag sa 1-800-682-9090 (TTY 711)。

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注意:我是法语的朋友，我是法语的朋友
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1-800-682-9090 (tty 711)。

(TTY 711)。



请求终止
保密通信

填写本表格前请阅读第二页的说明。所有字段必须填写。需要一份单独的表格
每个成员的政策，如适用。除需要签署的地方外，请清楚列印所有资料。
若要要求终止为您创建或存在的保密通信，请填写信息
以下，请在提供的空间内签名并返回:地平线新泽西州健康，收件人:HIPAA团队，1700美国大道。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载新泽西州潘宁顿08543
或通过传真1-609-538-1574。

EC002912B

部分成员信息

部分b -要删除的备用联系信息

终止保密通信

1.会员?姓名 : ______________________________________ 2。出生日期:______________________
3.用户?姓名 : ______________________________________________________________________
4.欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线NJ健康成员ID #: _____________________________________________________________
5.地址 : ______________________________________________________________________________

邮寄地址 : ___________________________________________________________________________
城市 : __________________________________________________________________________________
状态 : _______________________ 邮政编码 : ______________________________________________________
电话 #: _____________________________________________________________________________
电子邮件地址 : ___________________________________________________________________________
密码口头沟通与地平线NJ健康 : _____________________欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册________________________
(如想不起密码，请留空)

我 , _________________________________, 请求终止我的私人的保密通信
Horizon NJ Heal欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册th及其业务合作伙伴提供的信息，包括已终止的密码保护
为此目的建立的我理解此请求仅适用于地平线新泽西健康公司对我的通信。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载我也
了解这将在地平线新泽西州健康公司收到并处理此书面请求后生效。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
签名成员/请求者 * _____________________________________ 日期 : ____________________
打印的名字 ____________________________________________________________________________

*仅限最初建立机密通信的成员或个人代表
可以终止协议。

蓝十字和蓝盾协会的独立执照持有者



指令:请求终止机密通信
一般说明:除非另有说明，否则所有字段都是必需的。
当会员希望终止与Horizon NJ Health建立的保密通信时，必须填写此表格。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
此表单不能用于终止现有密码。

注意:每个成员都需要一份有关保险范围的单独表格和文件(如适用)。

A.会员资料

此部分请求与成员有关的信息
终止与地平线公司的机密通讯欧宝娱乐app苹果版下载
请到新泽西州卫生部。在订阅者字段中，写入的名称
保单持有人。保单持有人是持有保单的个人
新泽西地平线医疗保险公司的保险单欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
B.要删除的备用联系信息

在收到已填妥的终止申请后
机密通信，地平线新泽西健康将删除欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
所建立的所有备用联系信息
请求机密通信，包括密码。
新泽西地平线健康公司未来的所有通讯都将欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
重定向到订阅者?S的地址。

请将此表格邮寄至:

欧宝体育登录注册
联系:HIPAA团队
美国大道1700号。
新泽西州潘宁顿08543

或传真至:
1-609-538-1574



非歧视通知

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康遵守适用的联邦民权法律，不歧视也不排除
基于种族、肤色、性别、国籍、年龄、残疾、怀孕、性别认同，
计划管理中的性别、性取向或健康状况，包括登记和福利决定。

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西州健康提供免费的援助和服务，残疾人有效地与我们沟通，如
合格的手语翻译和其他语言文字资料。

联系会员服务
请拨打会员服务电话1-800-682-9090 (TTY 711)或会员身份证背面的电话，
如果您需要上述的免费辅助和服务以及所有其他会员服务问题，包括:

？索赔，福利或入学查询
？遗失/被盗的身份证
？地址变更
？任何其他有关您的福利或健康计划的查询

根据第1557条提出申诉
如果您认为Horizon NJ Heal欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册th未能提供免费的沟通辅助和服务或歧视
基于种族、肤色、性别、国籍、年龄或残疾，你可以提出歧视投诉，也称为歧视投诉
1557的不满。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册新泽西地平线健康中心?的“会员服务”号码可与“民权协调员”取得联系
或寄回下列地址:

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册新泽西地平线健康中心?民权协调员
邮箱10194
纽瓦克，新泽西州，07101

你也可以向美国卫生与公众服务部、民权办公室(OCR)提出民权投诉，
通过公民权利投诉办公室门户网站(https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf)，
或通过邮件或电话:

民权总部办公室
美国卫生与公众服务部，西南独立大道200号
华盛顿特区HHH大厦509楼，邮编:20201
1-800-368-1019或1-800-537-7697 (TDD)

OCR投诉表格可在www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html获得。

Para ayuda en espa?ol, lame a 1-800-682-9090 (TTY 711)。



多语言插入
多语言口译服务

注意:如果你说英语以外的语言，
语言援助服务，免费提供给
你。拨打1-800-682-9090 (TTY 711)。本文档也是
以其他语言和其他格式提供，例如
大字体和盲文。
主持人:你是谁?Ol, tiene a苏disposici ?nservicios gratuitos de asistencia ling?istica. Llame al

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atenao:免费使用葡萄牙语。

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1-800-682-9090 (tty 711)。

ATTENZIONE:在意大利的语言之家，免费的语言之家。

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