Solicitud de representante personal
Usted tiene derecho a designar un representante personal
Su representante personal es una persona de su elección para trabajar con Horizon NJ Health en su nombre a fin de administrar su inscripción, reclamaciones, primas, apelaciones o cualquier otro aspecto relacionado con sus beneficios. Su representante personal puede ser su cónyuge, un hijo, una hija u otro familiar, un amigo de la familia, un abogado o una persona designada por un tribunal.
Su representante personal lo reemplaza si usted no se siente lo suficientemente bien como para administrar sus beneficios de seguro por sí solo. Puede pedirle a su representante personal que se encargue de todas las conversaciones telefónicas o cartas relacionadas con sus beneficios con Horizon NJ Health.
Incluso si elige un representante personal, usted no pierde ninguno de sus derechos. Siempre puede elegir manejar sus propios beneficios o designar otro representante personal si no está satisfecho con el que ha designado actualmente.
Descargue el formulario Solicitud de representante personal.
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ANCM0143
Horizon NJ Health is part of the Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey enterprise, an independent licensee of the Blue Cross
and Blue Shield Association. ? 2016 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Three Penn Plaza East, Newark, NJ 07105
Solicitud de representante personal
Instrucciones: Para solicitar un representante personal, complete la informaci?n solicitada a continuaci?n, ?irme en el espacio correspondiente y env?e el formulario a: Horizon NJ Health, Member Services, Attention: HIPAA Team, 210 Silvia Street, West Trenton,
New Jersey 08628. Debe enviar un formulario aparte para cada miembro incluido en la p?liza o cobertura, seg?n corresponda. Escriba en letra de imprenta legible.
Informaci?n sobre el miembro: (marque con un c?rculo si es para el suscriptor o un dependiente) Nombre (suscriptor/dependiente): _________________________________________________________________________ N.? de identi?icaci?n de la p?liza: ___________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ________/____________/____________ Tel?fono: __________________________________________ Domicilio: ____________________________________________________________________________________________ Ciudad: ___________________________________________________ Estado: ___________ C?digo postal: ____________ Por el presente, yo, ________________________________________, nombro a ________________________________ para que (miembro) (representante personal) sea designado mi representante personal. Entiendo que esta solicitud se aplica a las comunicaciones enviadas provenientes de Horizon y sus socios comerciales sobre mi informaci?n privada. Tambi?n entiendo que puede divulgarse informaci?n privada sobre salud mental o abuso de sustancias si he utilizados estos servicios.
Per?odo de la representaci?n: Desde: _______/_______/________ hasta: _______/_______/________
NOTA: Si no se indica un per?odo, esta solicitud permanecer? vigente hasta que el miembro o su representante legal
env?e a Horizon una noti?icaci?n solicitando un cambio.
Finalidad de la representaci?n: (seleccione una) ____ S?lo consultas sobre la cuenta: signi?ica que Horizon puede divulgar informaci?n privada a la persona seleccionada, quien tendr?a acceso a informaci?n como: reclamaciones, inscripci?n, primas, apelaciones, etc. ____ Correspondencia y consultas sobre la cuenta: Horizon no s?lo puede divulgar informaci?n privada a la persona seleccionada, sino que ?sta recibir? toda la correspondencia que normalmente se dirigir?a al miembro, por ejemplo, Explicaciones de bene?icios, cheques, etc. Por ese motivo, esta opci?n S?LO debe seleccionarse si el miembro est? seguro de que ya no desea recibir directamente informaci?n importante sobre la cobertura, ya que el representante personal la recibir? en su lugar (en general, ?nicamente en circunstancias de incapacidad o incompetencia [adultos], o bien en la representaci?n de un ni?o; por lo com?n, no se utiliza para representaci?n entre c?nyuges).
Informaci?n sobre el representante personal: (necesaria a los efectos de la veri?icaci?n de la privacidad)
Nombre (Apellido, nombre, iniciales del segundo nombre): ______________________________________________________________________________ N.? del Seguro Social (s?lo los ?ltimos 4 d?gitos): _______________________ Fecha de nacimiento: ________/_________/_______ Domicilio: _________________________________________________________________________________________ Ciudad: ______________________________________________________ Estado: ____________ C?digo postal: ___________ Tel?fono: ______________________________ Relaci?n con el miembro: _______________________________
NOTA: Si el representante fue nombrado por orden judicial o tiene otra designaci?n legal (ejemplos: poder notarial, testamento vital, albacea o administrador de patrimonio de la sucesi?n testamentaria); debe adjuntar/incluir copias de los documentos o?iciales si a?n no las ha entregado. Si usted es un representante legal documentado, puede hacer esta Solicitud y ?irmar el formulario a continuaci?n en nombre del miembro.
Firma del miembro/solicitante: _____________________________________________Fecha: ____/______/______ (marque con un c?rculo si es el miembro u otro solicitante)
Nombre en letra de imprenta: ____________________________________________________________________________________