SECCI?N A: INFORMACI?N DEL MIEMBRO

SECCI?N B: MOTIVO DE LA SOLICITUD

SECCI?N C: INFORMACI?N ALTERNATIVA DE CONTACTO

SOLICITUD DE COMUNICACIONES CONFIDENCIALES

1. Nombre del miembro: __________________________________ 2. Fecha de nacimiento: ________________
3. Nombre del suscriptor: ____________________________________________________________________
4. N.? de ID de miembro de Horizon NJ Health: _____________________________________________________
5. Domicilio: _____________________________________________________________________________

Brinde el (los) motivo(s) de su solicitud. La respuesta debe ser concreta y detallada.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Domicilio postal: __________________________________________________________________________
Ciudad: ____________________________________________Estado: ________ C?digo postal: ___________
* Si no se proporciona un domicilio alternativo, Horizon NJ Health conservar? toda su correspondencia y deber? ponerse en

contacto con la Oficina de Privacidad para recuperarla.

N.? de tel?fono: ___________________________ Direcci?n de correo electr?nico: _________________________

Contrase?a para las comunicaciones orales con Horizon NJ Health: _______________________________________
( Su contrase?a debe contener entre 4 y 10 caracteres. Puede usar una combinaci?n de letras y n?meros.
Asigne una contrase?a que solo usted conozca).

Yo, ________________________________, solicito que la comunicaci?n de mi informaci?n privada de Horizon NJ
Health y sus asociados comerciales se env?e a una ubicaci?n alternativa o seg?n lo acordado anteriormente. Entiendo que esta
solicitud se aplica solo a las comunicaciones de Horizon NJ Health conmigo. Tambi?n entiendo que esto tendr? vigencia hasta
que env?e una solicitud por escrito para rescindirlo o modificarlo, y que Horizon NJ Health procese dicha solicitud por escrito.

Firma del miembro/solicitante* ________________________________________Fecha: ___________________
Nombre en letra de imprenta _________________________________________________________________
* Marque con un c?rculo si es el miembro u otro solicitante. Si el solicitante no es el miembro, el solicitante debe firmar el

formulario y adjuntar la documentaci?n que muestre la autorizaci?n para actuar en nombre del miembro.
Licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association

SOLICITUD DE COMUNICACIONES
CONFIDENCIALES

Lea las instrucciones en la P?gina 2 antes de completar este formulario. SE DEBEN COMPLETAR TODOS LOS CAMPOS. Es necesario
presentar联合国formulario独立队对位每英里embro en la p?liza, seg?n corresponda. Escriba toda la informaci?n con letra legible,
excepto donde se requiera una firma.
Para solicitar comunicaciones confidenciales, complete la informaci?n a continuaci?n, firme en el espacio proporcionado y env?e el formulario a:
Horizon NJ Health, Attn: HIPAA Team, 1700 American Blvd. Pennington, NJ 08543 o por fax al 1-609-538-1574.

EC002912C



INSTRUCCIONES:SOLICITUD DE COMUNICACIONES CONFIDENCIALES
Instrucciones generales: todos los campos son obligatorios a menos que se especifique lo contrario.
Este formulario debe completarse cuando un miembro desee establecer un medio alternativo de comunicaci?n con Horizon NJ Health.
No obstante, la solicitud debe cumplir primero los criterios establecidos por las Regulaciones HIPAA para ser considerada una solicitud
v?lida de comunicaciones confidenciales. Si el campo de la Secci?n B: Motivo de la solicitud no cumple con esta norma, ser? denegada
y se le recomendar? al miembro que complete el formulario HIPAA correspondiente.

NOTA: Es necesario presentar un formulario independiente y documentaci?n para cada miembro en la cobertura, seg?n corresponda.

Secci?n A. Informaci?n del miembro

Esta secci?n solicita informaci?n relacionada con el miembro para
la cual se solicitan las comunicaciones confidenciales con Horizon
NJ Health. En el campo del suscriptor, escriba el nombre del
titular de la p?liza. El titular de la p?liza es la persona que posee
la p?liza de seguro de Horizon NJ Health.
Secci?n B. Motivo de la solicitud

El miembro o el solicitante deben proporcionar tanta informaci?n
como sea posible para que Horizon NJ Health pueda determinar
si la solicitud es razonable y cumple con los criterios de una
solicitud de comunicaciones confidenciales v?lida seg?n lo
definen las Regulaciones HIPAA. Si el formulario no cumple con
los criterios, se denegar? la solicitud y se informar? al miembro
sobre el formulario apropiado que debe completar.
Secci?n C. Informaci?n alternativa de contacto

La informaci?n brindada proporcionar? a Horizon NJ Health
un medio alternativo de comunicaci?n con el miembro. Toda la
correspondencia destinada al miembro ser? dirigida a la direcci?n
alternativa indicada en el formulario. La correspondencia ser?
redirigida a la direcci?n alternativa proporcionada; sin embargo,
la correspondencia continuar? siendo dirigida al suscriptor.
Si no se proporciona ninguna direcci?n o no se puede
proporcionar, la Oficina de Privacidad de Horizon BCBSNJ recibir?
la correspondencia. El miembro debe comunicarse con la Oficina
de Privacidad para recuperarla. Puede ponerse en contacto con
la Oficina de Privacidad por correo: Privacy Office PP-16C Horizon
BCBSNJ, PO Box 420, Newark, NJ 07101-9968; o por tel?fono
llamando al 1-973-466-5781.
Se solicita a los miembros que proporcionen una contrase?a
para permitir que Horizon NJ Health controle el acceso a su
informaci?n privada. Esta contrase?a ser? solicitada por la
persona que lo llame durante el proceso de verificaci?n.

Env?e este formulario a la siguiente direcci?n:

欧宝体育登录注册
Attn: HIPAA Team
1700 American Blvd.
Pennington, NJ 08543

o por fax a:

1-609-538-1574



Aviso de no discriminaci?n

Horizon NJ Health cumple con todas las leyes federales vigentes sobre los derechos civiles y no discrimina sobre la base de la raza,
el color de piel, el g?nero, la nacionalidad, la edad, las discapacidades, el embarazo, la identidad de g?nero, el sexo, la orientaci?n
sexual ni el estado de salud durante la administraci?n del plan, incluidas las decisiones relativas a la inscripci?n y los beneficios.

Horizon NJ Health proporciona ayuda y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera
efectiva con nosotros, como int?rpretes calificados de lengua de se?as e informaci?n escrita en otros idiomas.

C?mo ponerse en contacto con Servicios para los miembros
Comun?quese con Servicios para los miembros llamando al 1-800-682-9090 (TTY 711) o al n?mero de tel?fono que figura al
reverso de su tarjeta de ID de miembro si necesita la ayuda y los servicios sin costo mencionados anteriormente o por cualquier
otra cuesti?n relacionada con Servicios para los miembros, inclusive:

? Reclamos, beneficios o consultas de inscripci?n
? Tarjetas de ID perdidas/robadas
? Cambios de domicilio
? Cualquier otra consulta relacionada con sus beneficios o plan de salud

Presentar una queja de la Secci?n 1557
Si cree que Horizon NJ Health no proporcion? las ayudas y servicios de comunicaci?n gratuitos o discrimin? por motivos de raza,
color, sexo, nacionalidad, edad o discapacidad, puede presentar un reclamo por discriminaci?n, tambi?n conocido como queja
de la Secci?n 1557. Se puede comunicar con el coordinador de derechos civiles de Horizon NJ Health llamando al n?mero de
Servicios para los miembros que figura en el reverso de su tarjeta de ID de miembro o escribiendo a la siguiente direcci?n:

Horizon NJ Health ? Civil Rights Coordinator
PO Box 10194
Newark, NJ 07101

Adem?s, puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles (OCR) del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los EE. UU. electr?nicamente a trav?s del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o tel?fono a:

Office for Civil Rights Headquarters
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019 or 1-800-537-7697 (TDD)

Hay disponibles formularios de quejas de la OCR en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Para ayuda en espa?ol, llame a 1-800-682-9090 (TTY 711).



Inserci?n en varios idiomas
Servicios de interpretaci?n en varios idiomas

ATENCI?N: Si habla otro idioma que no sea espa?ol, tiene a
su disposici?n servicios gratuitos de asistencia ling??stica.
Llame al 1-800-682-9090 (TTY 711). Este documento tambi?n
est? disponible en otros idiomas, as? como en otros formatos,
como caracteres grandes y Braille.
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call
1-800-682-9090 (TTY 711).

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ATENCAO: Se fala portugues, encontram-se disponiveis serviyos linguisticos, gratis.

Ligue para 1-800-682-9090 (TTY 711).

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UWAGA: Jezeli m6wisz po polsku, mozesz skorzystac z bezplatnej pomocy j?zykowej. Zadzwori pod numer

1-800-682-9090 (TTY 711).

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti.

Chiamare il numero 1-800-682-9090 (TTY 711).

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(711 /'Ur'""' _,l.l,,S)
PAUNA WA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang
walang bayad. Tumawag sa 1-800-682-9090 (TTY 711).

BHHMAHHE: Ecmr Bbl roBopttTe Ha pyccKOM 513bIKe, TO BaM ,D,OCTyntthI 6ecnnaTHhie ycnyrtt nepeBo,D,a.

3BOHIITe 1-800-682-9090 (TeJieTaiin 711).

ATANSYON: Si w pale Kreyol Ayisyen, gen sevis ed pou lang ki disponib gratis pou ou.

Rele 1-800-682-9090 (TTY 711).

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CHU Y: NSu b.;in n6i TiSng Vi?t, c6 cac dich V\l h6 trq ngon ngfr mi?n phi danh cho b.;in. Goi s6
1-800-682-9090 (TTY 711).

ATTENTION: Si vous parlez franvais, des services d'aide linguistique vous sont proposes
gratuitement. Appelez le 1-800-682-9090 (ATS 711).

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1-800-682-9090 (TTY 711).

(TTY 711).



SOLICITUD PARA CANCELAR LAS
COMUNICACIONES CONFIDENCIALES

Lea las instrucciones en la P?gina 2 antes de completar este formulario. SE DEBEN COMPLETAR TODOS LOS CAMPOS.
Es necesario presentar un formulario independiente para cada miembro en la p?liza, seg?n corresponda. Escriba toda la
informaci?n con letra legible, excepto donde se requiera una firma.

Para solicitar la cancelaci?n de las comunicaciones confidenciales que se crearon o existen de usted, complete la informaci?n
continuaci吗?n, firme en el espacio proporcionadoy env?e el formulario a Horizon NJ Health, Attn: HIPAA Team, 1700 American Blvd.
Pennington, NJ 08543 o por fax al 1-609-538-1574.

EC002912D

SECCI?N A: INFORMACI?N DEL MIEMBRO

SECCI?N B: INFORMACI?N ALTERNATIVA DE CONTACTO PARA ELIMINAR

CANCELACI?N DE LAS COMUNICACIONES CONFIDENCIALES

1. Nombre del miembro: __________________________________ 2. Fecha de nacimiento: ________________
3. Nombre del suscriptor: ____________________________________________________________________
4. N.? de ID de miembro de Horizon NJ Health: _____________________________________________________
5. Domicilio: _____________________________________________________________________________

Domicilio postal: __________________________________________________________________________
Ciudad: ________________________________________________________________________________
Estado: ______________________ C?digo postal: _______________________________________________
N.? de tel?fono: __________________________________________________________________________
Direcci?n de correo electr?nico: ________________________________________________________________
Contrase?a para las comunicaciones orales con Horizon NJ Health: _______________________________________
(D?jelo en blanco si no puede recuperar la contrase?a)

Yo, _________________________________ , solicito la cancelaci?n de la comunicaci?n confidencial de mi informaci?n
privada con Horizon NJ Health y sus asociados comerciales, incluida la cancelaci?n de la protecci?n con contrase?a que se ha
establecido para este fin. Entiendo que esta solicitud se aplica solo a las comunicaciones de Horizon NJ Health conmigo. Tambi?n
entiendo que esto entrar? en vigencia una vez que Horizon NJ Health haya recibido y procesado esta solicitud por escrito.

Firma del miembro/solicitante* ________________________________________Fecha: ___________________
Nombre en letra de imprenta _________________________________________________________________

* Solo el miembro o el representante personal que originalmente estableci? las comunicaciones confidenciales puede
rescindir el acuerdo.

Licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association



INSTRUCCIONES: SOLICITUD PARA CANCELAR LAS
COMUNICACIONES CONFIDENCIALES
Instrucciones generales: todos los campos son obligatorios a menos que se especifique lo contrario.
Este formulario debe completarse cuando un miembro desee cancelar una comunicaci?n confidencial establecida con Horizon NJ Health.
Este formulario no debe usarse para cancelar una contrase?a existente.

NOTA: Es necesario presentar un formulario independiente y documentaci?n para cada miembro en la cobertura, seg?n corresponda.

Secci?n A. Informaci?n del miembro

Esta secci?n solicita informaci?n relacionada con el miembro
para la cual se solicita la cancelaci?n de las comunicaciones
confidenciales con Horizon NJ Health. En el campo del suscriptor,
escriba el nombre del titular de la p?liza. El titular de la p?liza es
la persona que posee la p?liza de seguro de Horizon NJ Health.
Secci?n B. Informaci?n alternativa de contacto para eliminar

Una vez recibida la solicitud completa para la cancelaci?n de las
comunicaciones confidenciales, Horizon NJ Health eliminar?
toda la informaci?n alternativa de contacto que se estableci?
con la solicitud de comunicaciones confidenciales, incluida la
contrase?a. Todas las comunicaciones futuras de Horizon
NJ Health se redirigir?n a la direcci?n registrada del suscriptor.

Env?e este formulario a la siguiente direcci?n:

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Attn: HIPAA Team
1700 American Blvd.
Pennington, NJ 08543

o por fax a:

1-609-538-1574



Aviso de no discriminaci?n

Horizon NJ Health cumple con todas las leyes federales vigentes sobre los derechos civiles y no discrimina sobre la base de
la raza, el color de piel, el g?nero, la nacionalidad, la edad, las discapacidades, el embarazo, la identidad de g?nero, el sexo, la
orientaci?n sexual ni el estado de salud durante la administraci?n del plan, incluidas las decisiones relativas a la inscripci?n y los
beneficios.

Horizon NJ Health proporciona ayuda y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que se comuniquen de mane-
ra efectiva con nosotros, como int?rpretes calificados de lengua de se?as e informaci?n escrita en otros idiomas.

C?mo ponerse en contacto con Servicios para los miembros
Comun?quese con Servicios para los miembros llamando al 1-800-682-9090 (TTY 711) o al n?mero de tel?fono que figura al
reverso de su tarjeta de ID de miembro si necesita la ayuda y los servicios sin costo mencionados anteriormente o por cualquier
otra cuesti?n relacionada con Servicios para los miembros, inclusive:

? Reclamos, beneficios o consultas de inscripci?n
? Tarjetas de ID perdidas/robadas
? Cambios de domicilio
? Cualquier otra consulta relacionada con sus beneficios o plan de salud

Presentar una queja de la Secci?n 1557
Si cree que Horizon NJ Health no proporcion? las ayudas y servicios de comunicaci?n gratuitos o discrimin? por motivos de raza,
color, sexo, nacionalidad, edad o discapacidad, puede presentar un reclamo por discriminaci?n, tambi?n conocido como queja
de la Secci?n 1557. Se puede comunicar con el coordinador de derechos civiles de Horizon NJ Health llamando al n?mero de
Servicios para los miembros que figura en el reverso de su tarjeta de ID de miembro o escribiendo a la siguiente direcci?n:

Horizon NJ Health ? Civil Rights Coordinator
PO Box 10194
Newark, NJ 07101

Adem?s, puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles (OCR) del Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. electr?nicamente a trav?s del Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles,
disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o tel?fono al:

Office for Civil Rights Headquarters
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019 or 1-800-537-7697 (TDD)

Hay disponibles formularios de quejas de la OCR en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Para ayuda en espa?ol, llame a 1-800-682-9090 (TTY 711).



Inserci?n en varios idiomas
Servicios de interpretaci?n en varios idiomas

ATENCI?N: Si habla otro idioma que no sea espa?ol, tiene a
su disposici?n servicios gratuitos de asistencia ling??stica.
Llame al 1-800-682-9090 (TTY 711). Este documento tambi?n
est? disponible en otros idiomas, as? como en otros formatos,
como caracteres grandes y Braille.
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call
1-800-682-9090 (TTY 711).

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ATENCAO: Se fala portugues, encontram-se disponiveis serviyos linguisticos, gratis.

Ligue para 1-800-682-9090 (TTY 711).

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UWAGA: Jezeli m6wisz po polsku, mozesz skorzystac z bezplatnej pomocy j?zykowej. Zadzwori pod numer

1-800-682-9090 (TTY 711).

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti.

Chiamare il numero 1-800-682-9090 (TTY 711).

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(711 /'Ur'""' _,l.l,,S)
PAUNA WA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang
walang bayad. Tumawag sa 1-800-682-9090 (TTY 711).

BHHMAHHE: Ecmr Bbl roBopttTe Ha pyccKOM 513bIKe, TO BaM ,D,OCTyntthI 6ecnnaTHhie ycnyrtt nepeBo,D,a.

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ATANSYON: Si w pale Kreyol Ayisyen, gen sevis ed pou lang ki disponib gratis pou ou.

Rele 1-800-682-9090 (TTY 711).

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1-800-682-9090 (TTY 711) ? cfiR>f cfiZI
CHU Y: NSu b.;in n6i TiSng Vi?t, c6 cac dich V\l h6 trq ngon ngfr mi?n phi danh cho b.;in. Goi s6
1-800-682-9090 (TTY 711).

ATTENTION: Si vous parlez franvais, des services d'aide linguistique vous sont proposes
gratuitement. Appelez le 1-800-682-9090 (ATS 711).

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1-800-682-9090 (TTY 711).

(TTY 711).



SECTION A - MEMBER INFORMATION

SECTION B - REASON FOR REQUEST

SECTION C - ALTERNATE CONTACT INFORMATION

REQUEST FOR CONFIDENTIAL COMMUNICATIONS

1. Member?s name: ______________________________________ 2. Date of Birth: ______________________
3. Subscriber?s Name: ______________________________________________________________________
4. Horizon NJ Health Member ID#: _____________________________________________________________
5. Address: ______________________________________________________________________________

Provide the reason(s) for your request. Your answer should be specific and detailed.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

邮寄地址 : ___________________________________________________________________________
City: ______________________________________________State: _________ Zip: __________________
* If an alternate address is not provided, Horizon NJ Health will keep all of your mail

and you will have to contact the Privacy Office to retrieve it.

Telephone #: _____________________________ Email address: ____________________________________

Password for oral communications with Horizon NJ Health: _____________________________________________
( Your password must be 4 to 10 characters in length; can use a combination of letters and numbers.
Assign a password that only you know.)

I, _________________________________, request communication of my private information by Horizon NJ Health
and its business associates, be sent to an alternative location or as otherwise agreed above. I understand this request applies
only to communications from Horizon NJ Health to me. I also understand this will be in effect until I submit a written request
to terminate or change it, and Horizon NJ Health processes such written request.
Signature of Member / Requestor* _____________________________________Date: ____________________
Printed Name ____________________________________________________________________________
* Circle whether member or other requestor. If the requestor is other than the member, requestor must sign form and attach

documentation showing authorization to act on behalf of member.
Independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

REQUEST FOR
CONFIDENTIAL COMMUNICATIONS

Read instructions on Page 2 before completing this form. ALL FIELDS MUST BE COMPLETED. A separate form is required for
each member on the policy, as applicable. Please print all information legibly, except where signature is required.
To request a confidential communications, please complete the information below, sign in the space provided and return to:
Horizon NJ Health, Attn: HIPAA Team, 1700 American Blvd. Pennington, NJ 08543 or via fax at 1-609-538-1574.

EC002912A



INSTRUCTIONS: REQUEST FOR CONFIDENTIAL COMMUNICATIONS
General Instructions: All fields are required unless specified otherwise.
This form should be completed when a member wishes to establish an alternate means of communication with Horizon NJ Health.
However, the request must first meet the criteria established by the HIPAA Regulations to be considered a valid Confidential
Communications request. If Section B-Reason for Request field does not meet this standard, it will be denied and the member will
be advised to complete the appropriate HIPAA Form.

注意:一个单独的表单和文档要求d for each member on the coverage, as applicable.

Section A. Member Information

This section requests information related to the member for
which confidential communications with Horizon NJ Health
are requested. In the subscriber field, write the name of the
policy holder. The policy holder is the individual who holds the
insurance policy with Horizon NJ Health.
Section B. Reason for Request

Member or requestor should provide as much information
as possible for Horizon NJ Health to be able to determine
if the request is reasonable and meets the criteria of a valid
Confidential Communications request as defined by the HIPAA
Regulations. If the form does not meet the criteria, the request
will be denied and the member will be advised of the appropriate
form to complete.
Section C. Alternate Contact Information

The information given will provide Horizon NJ Health an alternate
means of communications with the member. All correspondence
intended for the member will be directed to the alternate
地址表单。通信将再保险directed to
the alternate address provided; however, correspondence will
continue to be addressed to the subscriber.
If no address is provided or cannot be provided, correspondence
will be received by Horizon BCBSNJ?s Privacy Office. The member
must contact the Privacy Office to retrieve it. You may contact the
Privacy Office by mail: Privacy Office PP-16C Horizon BCBSNJ, PO
Box 420, Newark, NJ 07101-9968; or by phone 1-973-466-5781.
Members are asked to provide a password to better enable
Horizon NJ Health to control access to their private information.
This password will be required from the caller during the
verification process.

Mail this form to:

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Attn: HIPAA Team
1700 American Blvd.
Pennington, NJ 08543

or Fax to:
1-609-538-1574



Notice of Nondiscrimination

Horizon NJ Health complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate against nor does it exclude
people or treat them differently on the basis of race, color, gender, national origin, age, disability, pregnancy, gender identity,
sex, sexual orientation or health status in the administration of the plan, including enrollment and benefit determinations.

Horizon NJ Health provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as
qualified sign language interpreters and information written in other languages.

Contacting Member Services
Please call Member Services at 1-800-682-9090 (TTY 711) or the phone number on the back of your member ID card,
if you need the free aids and services noted above and for all other Member Services issues, including:

? Claim, benefits or enrollment inquiries
? Lost/stolen ID cards
? Address changes
? Any other inquiry related to your benefits or health plan

Filing a Section 1557 Grievance
If you believe that Horizon NJ Health has failed to provide the free communication aids and services or discriminated on the
基于种族,肤色,性别,国籍,年龄, or disability, you can file a discrimination complaint also known as a
Section 1557 Grievance. Horizon NJ Health?s Civil Rights Coordinator can be reached by calling the Member Services number
on the back of your member ID card or by writing to the following address:

Horizon NJ Health ? Civil Rights Coordinator
PO Box 10194
Newark, NJ 07101

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights (OCR),
electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf,
or by mail or phone at:

Office for Civil Rights Headquarters
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019 or 1-800-537-7697 (TDD)

OCR Complaint forms are available at www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Para ayuda en espa?ol, llame a 1-800-682-9090 (TTY 711).



Multi-Language Insert
Multi-language Interpreter Services

ATTENTION: If you speak a language other than English,
language assistance services, free of charge, are available to
you. Call 1-800-682-9090 (TTY 711). This document is also
available in other languages, as well as other formats, such
as large print and Braille.
ATENCION: Si habla espa?ol, tiene a su disposici?n servicios gratuitos de asistencia ling?istica. Llame al

1-800-682-9090 (TTY 711).

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ATENCAO: Se fala portugues, encontram-se disponiveis serviyos linguisticos, gratis.

Ligue para 1-800-682-9090 (TTY 711).

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UWAGA: Jezeli m6wisz po polsku, mozesz skorzystac z bezplatnej pomocy j?zykowej. Zadzwori pod numer

1-800-682-9090 (TTY 711).

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti.

Chiamare il numero 1-800-682-9090 (TTY 711).

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(711 /'Ur'""' _,l.l,,S)

PAUNA WA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang

walang bayad. Tumawag sa 1-800-682-9090 (TTY 711).

BHHMAHHE: Ecmr Bbl roBopttTe Ha pyccKOM 513bIKe, TO BaM ,D,OCTyntthI 6ecnnaTHhie ycnyrtt nepeBo,D,a.

3BOHIITe 1-800-682-9090 (TeJieTaiin 711).

ATANSYON: Si w pale Kreyol Ayisyen, gen sevis ed pou lang ki disponib gratis pou ou.

Rele 1-800-682-9090 (TTY 711).

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CHU Y: NSu b.;in n6i TiSng Vi?t, c6 cac dich V\l h6 trq ngon ngfr mi?n phi danh cho b.;in. Goi s6
1-800-682-9090 (TTY 711).

ATTENTION: Si vous parlez franvais, des services d'aide linguistique vous sont proposes
gratuitement. Appelez le 1-800-682-9090 (ATS 711).

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1-800-682-9090 (TTY 711).

(TTY 711).



REQUEST TO TERMINATE
CONFIDENTIAL COMMUNICATIONS

Read instructions on Page 2 before completing this form. ALL FIELDS MUST BE COMPLETED. A separate form is required for
each member on the policy, as applicable. Please print all information legibly, except where signature is required.
To request the termination of a confidential communications that was created or exists for you, please complete the information
below, sign in the space provided and return to: Horizon NJ Health, Attn: HIPAA Team, 1700 American Blvd. Pennington, NJ 08543
or via fax at 1-609-538-1574.

EC002912B

SECTION A - MEMBER INFORMATION

SECTION B - ALTERNATE CONTACT INFORMATION TO REMOVE

TERMINATION OF CONFIDENTIAL COMMUNICATIONS

1. Member?s name: ______________________________________ 2. Date of Birth: ______________________
3. Subscriber?s Name: ______________________________________________________________________
4. Horizon NJ Health Member ID#: _____________________________________________________________
5. Address: ______________________________________________________________________________

邮寄地址 : ___________________________________________________________________________
City: __________________________________________________________________________________
State: _______________________ Zip: ______________________________________________________
Telephone #: _____________________________________________________________________________
Email Address: ___________________________________________________________________________
Password for oral communications with Horizon NJ Health: _____________________________________________
(Leave blank if unable to recall the password)

I, _________________________________, request termination of confidential communication of my private
information by Horizon NJ Health and its business associates, including termination of password protection that has been
established for this purpose. I understand this request applies only to communications from Horizon NJ Health to me. I also
understand this will be in effect upon receipt and processing by Horizon NJ Health of this written request.
Signature of Member / Requestor* _____________________________________Date: ____________________
Printed Name ____________________________________________________________________________

* Only the member or the personal representative who originally set up the confidential communications
may terminate the agreement.

Independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association



INSTRUCTIONS: REQUEST TO TERMINATE CONFIDENTIAL COMMUNICATIONS
General Instructions: All fields are required unless specified otherwise.
This form must be completed when a member wishes to terminate an establish confidential communication with Horizon NJ Health.
This form is not to be used to terminate an existing password.

注意:一个单独的表单和文档要求d for each member on the coverage, as applicable.

Section A. Member Information

This section requests information related to the member for
which termination of confidential communications with Horizon
NJ Health is requested. In the subscriber field, write the name of
the policy holder. The policy holder is the individual who holds
the insurance policy with Horizon NJ Health.
Section B. Alternate Contact Information to Remove

Upon receipt of the completed request for termination of
confidential communications, Horizon NJ Health will remove
all alternate contact information that was established with the
request for confidential communications, including the password.
All future communications from Horizon NJ Health will be
redirected to the subscriber?s address on file.

Mail this form to:

欧宝体育登录注册
Attn: HIPAA Team
1700 American Blvd.
Pennington, NJ 08543

or Fax to:
1-609-538-1574



Notice of Nondiscrimination

Horizon NJ Health complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate against nor does it exclude
people or treat them differently on the basis of race, color, gender, national origin, age, disability, pregnancy, gender identity,
sex, sexual orientation or health status in the administration of the plan, including enrollment and benefit determinations.

Horizon NJ Health provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as
qualified sign language interpreters and information written in other languages.

Contacting Member Services
Please call Member Services at 1-800-682-9090 (TTY 711) or the phone number on the back of your member ID card,
if you need the free aids and services noted above and for all other Member Services issues, including:

? Claim, benefits or enrollment inquiries
? Lost/stolen ID cards
? Address changes
? Any other inquiry related to your benefits or health plan

Filing a Section 1557 Grievance
If you believe that Horizon NJ Health has failed to provide the free communication aids and services or discriminated on the
基于种族,肤色,性别,国籍,年龄, or disability, you can file a discrimination complaint also known as a Section
1557 Grievance. Horizon NJ Health?s Civil Rights Coordinator can be reached by calling the Member Services number on the
back of your member ID card or by writing to the following address:

Horizon NJ Health ? Civil Rights Coordinator
PO Box 10194
Newark, NJ 07101

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights (OCR),
electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf,
or by mail or phone at:

Office for Civil Rights Headquarters
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019 or 1-800-537-7697 (TDD)

OCR Complaint forms are available at www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Para ayuda en espa?ol, llame a 1-800-682-9090 (TTY 711).



Multi-Language Insert
Multi-language Interpreter Services

ATTENTION: If you speak a language other than English,
language assistance services, free of charge, are available to
you. Call 1-800-682-9090 (TTY 711). This document is also
available in other languages, as well as other formats, such
as large print and Braille.
ATENCION: Si habla espa?ol, tiene a su disposici?n servicios gratuitos de asistencia ling?istica. Llame al

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