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内部的吸引力
你，你的授权代表，或者你的
经你方书面同意的供应商
如果你不同意，你有权提出内部上诉
新泽西地平线健康公司的医疗决定欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
制造的。如果你决定上诉，你必须要求
内部上诉不迟于60天
收到我们的拒绝决定书。

如何提交内部上诉?

你，你的授权代表，或者你的
经您书面同意的服务提供者拥有
以电话或书面形式要求上诉的权利。
所有口头申诉要求必须予以跟进
要有书面签名的信，除非是这种情况
一个紧急医疗请求
上诉可以通过电话提出
1-800-682-9094, x89606，选择提示符2
711年(TTY / TDD)。
你也可以通过传真向上诉机构提出上诉
电话是1-609-583-3028，或者你可以拨打
将书面申请邮寄至以下地址:

欧宝娱乐app苹果版下载地平线医疗上诉
邮箱10194
纽瓦克，新泽西州，07101

在提出上诉时，请附上你的
名称、地平线欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册新泽西州运行状况成员ID#和
你的治疗提供者?年代的名字。你必须声明
你想对我们的决定提出上诉
给出你想上诉的理由。它
包含任何支持真的重要吗
文档、注释或其他信息
你觉得我们需要知道你什么时候提交
你的吸引力。成员和提供者可以
提交书面意见、文件或其他
与上诉有关的资料。

您或您的提供者可以要求并获得一份副本
法规，福利规定，指导方针，欧宝综合app
协议或其他类似的标准，其中包括
所使用文件的查阅及副本
本决定一经要求，免费提供。

注意:如果您或您的治疗提供者相信
等待我们的内部上诉决定
会损害你的健康;或者服务是
紧急或紧急治疗，你或你的
治疗提供者可要求加急
打电话给地平线新泽西健康上诉欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
协调器，1-800-682-9094,x89606，选择
提示2 (TTY/TDD 711)。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西健康
会通知你我们的加急上诉决定吗
收到后72小时内以书面或口头方式通知
您的加急上诉请求(包括
周末和节假日)。

申诉指南和你的权利
本指南旨在提供信息，告诉您如果想做，可以做些什么
质疑(上诉)你不同意的医疗决定。我们想要
确保你了解你的权利，并帮助你理解不同的诉求
你可能有选择。

让吗?让我们先解释一下内部和外部申诉程序。
？上诉的第一步可以是向Horizon NJ Health提出请求。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载这是一个

内部的吸引力。
？下一步是外部请求，可以在完成第一个请求之后发生

内部上诉。
？您的外部上诉可以是公平审理和/或独立利用

审查组织的呼吁。这些不是地平线新泽西健康公司做的。欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载

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(继续)



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内部上诉期间发生了什么
过程?

所有内部申诉均由持牌律师审查
医生评审或顾问(提供者)谁
医学的:从事相同或类似类型的医学的
作为你的提供者。这位医师评审或者
顾问不会参与任何
与您当前请求相关的决定
服务。欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册新泽西地平线健康中心会通知你
内部上诉决定在30个日历之内
工作日(包括周末和节假日)
请求。当我们把内部申诉发给你时
决定时，我们将包括对我们的解释
关于你的选择的决定和信息
如果你不同意。

你现在接受的服务会
在上诉期间自动继续
如果你要求上诉的话
之前批准的最后一天
授权或在10个日历日内
拒绝决定，以后一个为准。

如果我对这个决定不满意怎么办
关于我的内部上诉?

如果你不同意地平线的决定欧宝娱乐app苹果版下载
新泽西卫生部在内部上诉期间
您的授权代表或您的提供者
是否有权要求外部上诉
独立使用审查组织
(IURO)或公平听证会(对一些成员)。
你可以在
同一时间。你必须完成内部
在要求公平聆讯前提出上诉
的吸引力。

外部吸引力
你，你的授权代表，或者你的
经你方书面同意的供应商
申请外部上诉的权利，如果你
不同意内部上诉的结果。
必须向IURO提出外部上诉
独立医疗保健上诉
计划(IHCAP)由新泽西州运作
银行保险系(DOBI)。

我们将包括外部上诉申请
在我们的内部上诉决定书中。表单
包括关于IHCAP的信息，邮寄
说明和联系信息。如果你的
提供商希望对您的
代表，他或她还需要完成和
向DOBI提交《代理同意书》
关于UM裁定及授权的上诉
在澳门大学的上诉中公布医疗记录
独立仲裁索赔?的形式。

同意书可在
新泽西州银行保险部门网站
www.state.nj.us dobi / umappeal.htm。

如有问题，可直接与DOBI联系
打电话询问IURO上诉程序
1-888-393-1062, x50998。
上诉必须在
Horizon NJ Health收到后60天欧宝体育登录注册欧宝娱乐app苹果版下载
内部上诉决定书。
您必须将您的外部IURO上诉发送到
以下地址:

新泽西州
银行及保险业
管理医疗办公室?
经办人:IHCAP
邮箱329
特伦顿，新泽西州08625-0329

如果我想继续我的服务呢
我正在等待IURO的上诉
决定?

你现在接受的服务会
在外部上诉期间自动继续
如果你要求上诉的话
之前批准的最后一天
授权或在10个日历日内
内部上诉决定书，以较晚者为准。

请注意IURO外部上诉程序
以下服务不可用:

？成人家庭护理
？生活辅助计划
？辅助生活服务?当否认

不是基于医疗需要吗
？照顾者/参与者培训
？家务服务
？社区过渡服务



3会员服务:1-800-682-9090

？家庭支持性护理
？家庭送餐
？个人护理助理(PCA)服务
？暂息时间(每日及每小时)
？社会日托
？结构化日计划，当拒绝

不是基于医疗需要吗
？支持日间服务——当拒绝

是不是基于创伤性
脑损伤(TBI)

在内部审核后对上述服务提出上诉
上诉时，你可申请公平聆讯。

公平的听证会
欧宝张信哲登录NJ FamilyCare A和NJ FamilyCare ABP成员
可以向新泽西州公共服务部询问
如果他们不同意内部的意见，他们会有一个公平的听证会
上诉决定或上诉决定由
IURO。内部上诉程序必须是
在公平聆讯前先完成
要求。公平听证在法庭上进行
房间。听证会在一个
行政法法官。
我如何申请公平听证?

没有向Horizon发送公平听证请求欧宝娱乐app苹果版下载
新泽西的健康。我们不能处理他们
你。您必须将所有公平听证请求发送至
公共服务部的
以下地址:

新泽西公共服务部
医疗欧宝综合app援助司和
卫生服务
公平聆讯组
邮政信箱712
特伦顿，新泽西州08625-0712

发送你的书面简历是非常重要的
申请公平聆讯
人力服务不迟于120个日历日
自内部上诉被驳回之日起
信。在这次听证会上，你有权利
表现你自己，或者选择成为你自己
由律师、朋友或其他人代表
发言人。

当我写信询问时，我应该写些什么
公平的听证会?

公平听证要求必须以书面形式提出，而你
必须包括以下信息:

？你的打印姓名
？的日期
？你的电话号码
？你想参加博览会的原因

听力
？如果您需要一名翻译在场

在听证会上，请让新泽西地平线欧宝娱乐app苹果版下载
健康知道。我们将提供一名翻译
用你需要的语言。调用
1-800-682-9090 (tty / tdd 711)。你可能
也可以带一个亲戚或朋友来翻译
给你。

如果我想继续我的服务呢
我在等待公平听证会?

如果您想在此期间继续提供服务
公平听证程序，你必须要求
当你要求公平聆讯时，请书面通知
你必须在最后一天或之前提出上诉
之前批准的授权日期或
在最后一次上诉后10个日历日内
决定信，以较晚的为准。

请注意，如果我们继续提供
服务，法官决定地平线新泽西欧宝娱乐app苹果版下载
健康吗?S的否定决定是正确的
必须支付服务费用。

需要帮忙吗?这很重要

你有代表行为的权利
我代表你们在各个层面呼吁。如果你有
任何问题，评论或关注
您的上诉或上诉程序;或者你需要
协助提交任何类型的上诉或诉讼
公平听证请求，请致电
1-800-682-9094, x89606，提示符2
711年(TTY / TDD)。



4
申述权

你有权为自己辩护，
让别人代表你，还是已经
法律代表。如果你想合法的话
不能支付律师费，
您可以联系以下其中一个:

？新泽西法律服务公司
LSNJLawHotline.org或致电法律服务部
新泽西州电话:1-888-576-5529;

？新泽西州残疾人权利法案(DRNJ)
advocate@drnj.org或致电DRNJ
1-800-922-7233 (TTY/TDD 711)免费
为人民提供法律和宣传服务
残疾人;或

？社区卫生法项目(CHLP)
chlpinfo@chlp.org或致电CHLP
电话号码是1-973-275-1175
为你的郡效力。
本网页亦载有CHLP办事处名单
在chlp.org上。

28137 (W05/17)
欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线新泽西健康是地平线蓝十字蓝盾新泽西企业的一部分，
蓝十字和蓝盾协会的独立执照持有者。
？2017年欧宝娱乐app苹果版下载新泽西地平线蓝十字蓝盾奖。新泽西州纽瓦克佩恩广场东三号，邮编07105。

Para recibir una copia de esta carta en
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