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告诉我们你怀孕的事

妈妈?年代的宝石
(接受早育服务)

的名字 : _________________________________________________ 今天好吗?日期:_____________________

欧宝娱乐app苹果版下载欧宝体育登录注册地平线NJ健康ID #: _____________________________________ 出生日期 : _____________________

地址 : ____________________________________________ 城市/州/ Zip : _________________________

电话号码 : ______________________________ 其他手机 : ___________________________________

你的医生?姓名 : ________________________________________ 到期日期 : _______________________

你生完孩子后，谁来做你的医生?_________________________________________________

你有经济问题吗(交通，食物)?？是吗?没有
如果吗?,请解释 ________________________________________________________________________

1.包括这次在内，你怀孕过几次?_________

2.您在这次怀孕期间是否被诊断出早产或宫颈虚弱?？是吗?没有
3.你怀孕期间还有其他问题吗?？是吗?没有
如果吗?,请解释 ____________________________________________________________________

4.你是否有过比预产期提前3周多出生的孩子?？是吗?没有
5.你曾经被告知你有高血压吗?？是吗?没有
6.你曾被告知患有糖尿病吗?？是吗?没有
7.你有精神疾病或抑郁症方面的问题吗?？是吗?没有
8.你抽烟吗?？是吗?没有如果,多少 ___________________________________

你喝酒吗?？是吗?没有如果,多少 ___________________________________
你在街头吸毒吗?？是吗?没有如果,多少 ___________________________________

9.你现在或曾经是身体虐待或性虐待的受害者吗?？是吗?没有
10.你打算母乳喂养吗?？是吗?没有
11.你注册了WIC吗?？是吗?没有
12.请提供我们与你联系的最佳方式 : _______________________________________________

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28105 (W0918)

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